Для констатации стадии воспалительного процесса, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии у больных ХГС необходимо определение степени активности хронического гепатита [1; 2]. Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый - стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 - слабовыраженному; 9-12 - умеренному и 13-18 - значительно выраженному хроническому гепатиту [4].
Наиболее распространенным методом оценки активности хронического гепатита в настоящий момент является прижизненная биопсия печени больного с последующим морфогистологическим исследованием гепатопунктатов и определением в них ИГА по Knodell [5]. Данный способ отличается высокой степенью точности и информативности, однако существенным недостатком этого метода является то, что для его осуществления требуются достаточно трудоемкие гистологические исследования пунктатов печени, выполненные высококвалифицированными врачами-морфологами, длительные сроки диагностического исследования и невозможность немедленного получения результата [10].
Известно, что в патогенезе многих инфекционных болезней важную роль играют сдвиги рН жидких сред и тканей, особенно там, где реплицируется возбудитель и где формируются выраженные гистоморфологические изменения. Таковой при ХГС, бесспорно, является печень. К сожалению, этот патогенетический аспект у больных ХГС не изучен, что связано, вероятнее всего, с отсутствием доступного метода определения рН тканей этого органа.
Цель исследования: изучить у больных хроническим гепатитом С уровень кислотности ткани печени и на основе полученных данных разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита, отличающийся меньшей трудоемкостью.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находился 41 больной ХГС, проходивший лечение в инфекционном отделении № 4 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Число мужчин было несколько большим, чем женщин (25 человек). Первичный набор больных осуществляли сплошным методом. Критериями включения были: 1) верифицированный диагноз ХГС (обнаружение в крови специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV класса Ig G и РНК HCV); 2) возраст от 20 до 44 лет; 3) информированное согласие пациента на обследование и лечение. Критериями исключения являлись: 1) декомпенсированный цирроз печени (13 чел.); 2) гепатоцеллюлярная карцинома (1 чел.); 3) коинфекция ВИЧ и (или) вирусом гепатита В (4 чел.); 4) аутоиммунные заболевания (2 чел.); 5) тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем (2 чел.); 6) наличие заболеваний щитовидной железы (13 чел.); 7) психические заболевания или психопатологические эпизоды в прошлом, в частности: эпилептические припадки, тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки (2 чел.); 8) нарушение функции почек при клиренсе креатина менее 50 мл/мин (1 чел.); 9) выраженные изменения общего анализа крови (Нв<12 г/дл; эритроциты <3 ´ 1012/л, нейтрофилы <1,5 ´ 109/л; тромбоциты <80,0 ´ 109/л) (4 чел.); 10) беременность или грудное вскармливание (1 чел.); 11) лечение в прошлом препаратами a-интерферона и рибавирина (2 чел.). Число больных ХГС, не включенных по указанным причинам в исследование, составило 35 человек.
Клинико-лабораторное обследование больных ХГС базировалось на использовании клинического, биохимического (определение активности сывороточной АлАТ), серологического (индикация в сыворотке крови методом ИФА антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG) и молекулярно-биологического (качественного и количественного определения в крови РНК НСV и его генотипов с использованием ПЦР) методов.
Преобладающим генотипом НСV у обследованных больных ХГС оказался 1b, который был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был определен у 40 больных ХГС. У 13 из них количество НСV составило в крови менее 300000 МЕ/мл, у 20 - от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл и у 7 - свыше 600000 МЕ/мл.
Определение кислотности ткани печени у больных ХГС осуществлялось следующим образом. Больному хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа в области 9-го или 10-го межреберьев стандартным способом выполняли пункционную биопсию печени. От полученного пунктата, диаметром 1,2-1,4 мм, отделяли фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывали в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывали на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывали» по всей длине на остриё игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра «рН-150МИ», оснащенного стеклянным и внутренним хлорсеребряным электродами с наличием игольчатой и плоской (1,0 см х 1,0 см) измерительными поверхностями. Далее замеряли кислотность ткани печени по методу С.В. Федоровича [7].
Результаты исследования и их обсуждение
Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим её исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА. ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек, от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) - у 23 и от 9 до 12 (умеренный гепатит) - у 7. Также после проведения пункционной биопсии печени проводилась рН-метрия её пунктатов. При анализе полученных результатов была зарегистрирована четкая взаимосвязь показателей рН печени и ИГА (табл. 1). Это дало основание прийти к заключению, что при ХГС уровень рН гепатопунктатов адекватно отражает степень активности воспалительного процесса в печени.
Таблица 1 - Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С
|
рН пунктатов печени (ед.) |
Число больных |
||
|
Величина ИГА (баллы) и уровень активности хронического гепатита |
|||
|
1-3 минимальный (n=11) |
4-8 слабовыраженный(n=23) |
9-12 умеренный (n=7) |
|
|
< 6,76 |
0/11 (0%) |
0/23 (0%) |
7/7 (100%) |
|
6,76-7,25 |
1/11 (9,1%) |
22/23 (95,6%) |
0/7 (0%) |
|
> 7,25 |
10/11 (90,9%) |
1/23 (4,3%) |
0/7 (0%) |
Полученные результаты позволили нам разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С (Способ быстрой оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С. Заявка на изобретение № 2011141479, приоритет от 12.10.11.). Было установлено, что при выявлении у пациентов уровня рН менее 6,76 ед. констатируется умеренная степень активности хронического гепатита, что соответствует ИГА 9-12 баллов; при колебаниях рН от 6,76 до 7,25 ед. с вероятностью 95,6% - слабовыраженная активность хронического гепатита с ИГА от 4 до 8 баллов; при величине рН более 7,25 ед. с вероятностью 90,9% - хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса, ИГА - от 1 до 3 баллов.
Данный способ, во-первых, технически прост, во-вторых, для его выполнения не требуется участие специалиста-морфолога и, в-третьих, позволяет практически сразу оценить степень активности воспалительного процесса в печени у больных ХГС.
Практическая реализуемость разработанного способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной К., 38 лет (и.б. 696-10), обратился в Гепатологический центр г. Ростова-на-Дону 10.04.2010 г. для решения вопроса о диагнозе и лечения. При дополнительном обследовании пациента в крови были обнаружены антитела к структурным и неструктурным белкам, а также РНК HCV. Вирусная нагрузка составила 2 ´ 103 МЕ/мл, генотип HCV - 1b, активность сывороточной АлАТ - повышена по сравнению с верхней границей нормы в три раза. Была проведена пункционная биопсия печени и определена величина рН пунктата, которая оказалась равной 6,51 ед. Это позволило предполагать у больного наличие хронического гепатита С с достаточно выраженной активностью воспалительного процесса в печени, соответствующей умеренному гепатиту с ИГА > 8 баллов. Спустя 9 дней были получены и результаты гистоморфологического исследования, согласно которым ИГА печени у больного К. составил 12 баллов. Полученный результат полностью соответствовал данным рН-метрии печени.
Обсуждение
Как известно, кислая среда значительно тормозит функциональную активность лимфоцитов, участвующих, в обеспечении иммунной защиты макроорганизма, в том числе и при HCV-инфекции [10]. Поэтому вполне логичным представляется наличие взаимосвязи между уровнем кислотности ткани печени и степенью активности хронического гепатита. Данные, полученные нами при клинико-лабораторном обследовании 41 больного ХГС, позволили сделать следующие выводы.
- Уровень кислотности пунктатов печени, полученных при её пункционной биопсии, можно определить методом электрометрической рН-метрии с использованием игольчатой измерительной поверхности комбинированного электрода.
- Между показателями рН пунктатов печени и индексом гистологической активности у больных хроническим гепатитом С выявлена четкая взаимосвязь.
- Разработанный новый способ оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С, основанный на определении уровня рН гепатопунктатов, характеризуется технической простой и позволяет быстро получить искомый результат.
Рецензенты:
- Ермолова Н.В., д.м.н., старший научный сотрудник ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития, г. Ростов-на-Дону.
- Яговкин Э.А., д.м.н., старший научный сотрудник ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора», г. Ростов-на-Дону.
Работа получена 14.11.2011