У ряда пациентов с единственной почкой развивается терминальная стадия ХПН, требующая высокозатратных и высокотехнологичных методов заместительной терапии, с последующей трансплантацией почки [4]. В литературе имеются сообщения о низкой частоте своевременного выявления и прогнозирования развития патологических процессов в единственной почке, несмотря на широкие возможности существующих методов диагностики (динамической реносцинтиграфии, ультразвукового исследования почек в режиме допплеровского сканирования с цветовым картированием и допплерографией почечных сосудов, компьютерной томографии) [3]. Вышеуказанное свидетельствует о необходимости изучения клинико-лабораторных и инструментальных проявлений почечных резервов у больных с односторонним раком почки еще до проведения нефрэктомии. Такой подход даст возможность по-новому подойти к профилактическим и реабилитационным мероприятиям относительно данного контингента пациентов. Целью работы явилось: на основании проведения клинико-инструментальных методов исследования почек до нефрэктомии у больных раком почки выявить факторы риска прогрессивного развития ХПН после операции.
Материалы и методы. Биометрические параметры почек и почечных артерий были изучены в группе больных (n=63), у которых был диагностирован рак правой почки. Возраст пациентов составил 65,6±1,7 лет. В клинической группе мужчин было 38 (60,3 %), а женщин - 25 (39,7 %). Локализация рака правой почки в верхнем полюсе составила 17,3 % (n=19), в среднем сегменте - 18,2 % (n=20), а в нижнем полюсе - 21,8 % (n=24). У больных раком почки до оперативного лечения проводили эхоангиографию органов с допплеровским исследованием почечного кровотока и мультиспиральную компьютерную томографию. С помощью компьютерной томографии выявляли наличие сосудистых аномалий в ипси- и контрлатеральной почке: наличие добавочных и абберантных сосудов, бляшек в устье почечных артерий, извитого хода сосудов, аномалий отхождения артерий. В ходе допплеровской эхоангиографии определяли максимальную систолическую (Vps) и конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), рассчитывали индексы резистентности (RI) и пульсации (PI) в почечных артериях, коэффициенты асимметрии пиковой систолической скорости кровотока (AsVps) и асимметрии индексов периферического сопротивления (AsIR).
Произведен сравнительный анализ двух групп пациентов: с почечной недостаточностью (1 группа) и с нормальной функцией почек (2 группа) в первый год после нефрэктомии по поводу рака почки. С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой, перенесших нефрэктомию по поводу рака.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ "Statistica6.0" (StatSoft, США).
Результаты
В первый год после нефрэктомии почечная недостаточность была диагностирована у 16 пациентов (25,4 %), которые составили 1-ю группу. У 47 больных (74,6 %) 2-й группы функция единственной почки была нормальной.
Пациенты 1-й группы были старше (средний возраст 68,9 ± 1,4 лет) больных 2-й группы (средний возраст 60,5 ± 2,1 лет). В 1-й группе с нарушенной функцией единственной почки отмечалось значительное преобладание лиц мужского пола (75 %) по сравнению со 2-й группой (55,3 %).
В 1-й группе был зарегистрирован более высокий уровень артериального давления: систолическое АД в среднем было 172,1±7,4 мм рт. ст., а диастолическое АД - 106,7 ± 2,7мм рт. ст. Во 2-й группе систолическое и диастолическое АД соответствовали 154,8 ± 2,3 и 93,3±2,6 мм рт. ст.
Исходные допплерометрические характеристики кровотока в правой и левой почечных артериях у больных клинической группы представлены в табл.1.
Таблица 1. Допплерометрические характеристики кровотока в правой почечной (ППА) и левой почечной артерии (ЛПА) у больных клинической группы
|
Показатель |
M±m |
Медиана |
Доверительный интервал |
Размах |
|
Vps ППА |
115,19±3,72 |
112,00 |
105,7-124,6 |
55,0-231,0 |
|
Ved ППА |
46,33±1,96 |
47,00 |
42,4-50,3 |
10,0-73,0 |
|
RI ППА |
0,55±0,01 |
0,57 |
0,5-0,58 |
0,3-0,72 |
|
PI ППА |
1,16±0,19 |
0,86 |
0,8-1,54 |
0,45-9,9 |
|
Vps ЛПА |
105,95±3,82* |
99,00 |
98,3-113,6 |
61,0-198,0 |
|
Ved ЛПА |
44,70±1,66 |
45,00 |
41,4-48,0 |
10,0-71,0 |
|
RI ЛПА |
2,20±0,64** |
0,55 |
-1,1-5,5 |
0,31-0,73 |
|
PI ЛПА |
1,03±0,14 |
0,88 |
0,8-1,3 |
0,5-9,5 |
|
АсимметрияVps |
17,63±1,83 |
11,00 |
14,0-21,3 |
2,0-64,0 |
|
Асимметрия RI |
14,90±1,80 |
9,00 |
11,3-18,5 |
2,0-56,0 |
Примечание: * - достоверные различия между параметрами ППА и ЛПА при p<0,05; ** - при p<0,01
Слева пиковая систолическая скорость кровотока была ниже аналогичного показателя справа на 8,6 % (p<0,05), а индекс периферического сопротивления - выше в 4 раза (p<0,01). В норме кровоток в правой почечной артерии (75-148 см/сек) несколько выше, чем в левой (64-97 см/с), а индекс сопротивления выше слева (0,93-2,1) по сравнению с величинами справа (0,76-1,33). Однако, допустимая асимметрия скоростных (линейных) параметров кровотока в контралатеральных почечных артериях не превышает 30 %, а индексов периферического сопротивления - 10 %. У больных раком правой почки коэффициент асимметрии пиковой систолической скорости кровотока укладывался в допустимый диапазон, а коэффициент асимметрии периферического сопротивления превышал норму.
При ретроспективном анализе было установлено, что у больных 1-й группы по сравнению со 2-й группой исходно пиковая систолическая скорость кровотока была ниже на 6,1 % (p<0,05), а индекс резистентности в почечной артерии - выше на 31,5 % (p<0,05) (табл.2). Асимметрия пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в почечных артериях у пациентов 1-й группы была более выраженной (p<0,05) (табл.2).
Таблица 2. Допплерометрические характеристики кровотока в правой почечной (ППА) и левой почечной артерии (ЛПА) у больных клинической группы
|
Показатель |
1-я группа |
2-я группа |
||
|
ППА |
ЛПА |
ППА |
ЛПА |
|
|
Vps, см/с |
114,24±2,86 |
103,17±3,82*· |
116,11±3,13 |
109,83±3,82* |
|
Ved, см/с |
45,96±2,07 |
45,21±1,75 |
47,08±2,16 |
44,70±1,59 |
|
RI |
0,59±0,03 |
2,34±0,21*· |
0,53±0,02 |
1,78±0,19* |
|
PI |
1,21±0,21 |
1,16±0,11 |
1,14±0,17 |
1,01±0,16 |
|
АсимметрияVps |
23,5±1,24· |
15,3±1,13 |
||
|
Асимметрия RI |
17,82±1,07· |
13,79±1,43 |
||
Примечание: * - достоверные различия между параметрами ППА и ЛПА при p<0,05; · - достоверные различия между 1-й и 2-й группой при p<0,05.
Следовательно, у больных раком почки после нефрэктомии ХПН развивается с большей вероятностью при исходном высоком сопротивлении кровотоку в почечной артерии единственной почки.
На следующем этапе с помощью компьютерной томографии была проведена оценка частоты сосудистых аномалий почек. Справа к почке на ипсилатеральной стороне с опухолью в 63,5 % подходила одна ветвь почечной артерии, несколько сосудистых ветвей направлялись к почке в 36,5 %. Причем, две ветви выявлялись в 27 %, три ветви - в 6,3 %, а четыре и пять ветвей в 1,6 % в каждом случае. К левой почке одиночная левая почечная артерия подходила в 85,7 %. Две сосудистые ветви слева определялись в 7,9 %, три и четыре ветви - по 3,2 %. Несколько сосудистых ветвей слева суммарно встречались в 14,3 %. Число больных, имеющих единственный артериальный ствол слева, было большим, чем справа (р<0,05). На общепопуляционном уровне несколько ветвей почечных артерий встречается у 30 % людей [2]. Следовательно, у больных с правосторонним раком почки возрастало количество наблюдений кровоснабжения почек за счет нескольких сосудистых ветвей.
Среди дополнительных сосудистых ветвей у больных клинической группы абберантные артерии справа встречались в 25,4 %, а слева - в 12,7 %. Аберрантные почечные артерии отходили от аорты или реже - от основных стволов почечных артерий и входили в почку помимо ее ворот. Верхнеполюсные аберрантные почечные артерии, как справа, так и слева, отходящие в основном от основного ствола почечной артерии, встречались чаще нижнеполюсных, отходящих от аорты. У одного пациента абберентная почечная артерия отходила от верхней брыжеечной артерии.
У больных клинической группы справа добавочные почечные артерии на стороне опухоли встречались в 20,6 %, а слева - в 3,2 %. Добавочные почечные артерии входили в почку в области ее ворот и отходили от брюшной аорты, и лишь у одного больного - от правой подвздошной артерии.
Одна либо две ветви абберантных артерий дополнительно к основному артериальному стволу встречались чаще, чем рассыпной тип множественных сосудов. Множественные почечные артерии являются причиной формирования в органе пограничных зон с недостаточно развитой артериальной сетью [5]. Секторальное удаление опухоли почки с оставлением почечной ткани, в кровоснабжении которой ключевую роль играют дополнительные почечные сосуды (абберантные или добавочные), может привести к формированию ишемии почечной паренхимы и вторичному сморщиванию почек. Кроме того, добавочный или абберантный дилатированный сосуд может явиться причиной вазоуретерального конфликта, когда отток из верхних мочевых путей нарушается благодаря наличию расположенного вплотную к стенке мочеточника, пересекающего и давящего на мочеточник сосуда с развитием гидронефроза. Поэтому при формировании оперативной тактики необходимо учитывать наличие сосудистых аномалий как на стороне поражения, так и контрлатерально. Кроме того, множественные почечные артерии могут затруднять ход операции.
Другим сосудистым феноменом, часто встречающимся у больных раком почек, являлась извитость основного артериального ствола. У больных клинической группы извитость почечных артерий, повышающая сопротивление току крови, была частым явлением как справа (60,3 %), так и слева (57,1 %).
Кроме извитости сосудистого дерева сопротивление току крови повышали бляшки, связанные со стенкой почечной артерии. Обызвестленная бляшка устья правой почечной артерии встречалась в 33,3 %, а левой почечной артерии - в 23,8 %. Обызвестленная циркулярная бляшка устья со значительным гемодинамическим ограничением кровотока встречалась гораздо реже - в 3,2 % как справа, так и слева. Мягкая бляшка устья наблюдалась у одного больного в правой почечной артерии. В клинической группе атеросклеротические бляшки почечных артерий явились причиной гемодинамически значимого сужения просвета артерий с ограничением кровотока, чаще справа. Умеренный стеноз (50-70 % сужения) справа встречался в 28,6 %, а слева - в 23,8 %. Стеноз высокой степени (>70 % сужения) встречался только справа у 3 больных (4,8 %).
Примечательным является факт, что количество сосудистых аномалий единственной почки у больных 1-й группы было выше, чем у пациентов 2-й группы.
Проведение логистического регрессионного анализа позволило выделить факторы риска ХПН после нефрэктомии по поводу рака, к которым можно отнести: возраст старше 65 лет (относительный риск 4,26, р=0,002), повышение систолического АД более 160 мм рт.ст. (относительный риск 3,75, р=0,001), диастолического АД более 110 мм рт.ст. (относительный риск 5,94, р=0,0004), наличие сосудистых аномалий единственной почки - добавочной почечной артерии, абберантной артерии, бляшки устья почечной артерии (относительный риск 4,89, р=0,001), высокого сопротивления току крови на контрлатеральной стороне - повышение индекса RI выше 2 (относительный риск 3,45, р=0,008), коэффициента асимметрии RI выше 10 % (относительный риск 4,41, р=0,008).
Выводы
У больных раком почки в первый год после нефрэктомии ХПН развивается с высокой вероятностью при выявлении факторов риска - возрасте старше 65 лет, повышении систолического АД более 160 мм рт.ст., диастолического АД более 110 мм рт.ст., наличии сосудистых аномалий единственной почки, высоком сопротивлении току крови - повышении индекса RI правой почечной артерии выше 2, коэффициента асимметрии RI выше 10 %.
Рецензенты:
- Касаткин В.Ф., д.м.н., профессор, заведующий торакоабдоминальным отделением ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.
- Воробьев Б.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», г. Ростов-на-Дону.