Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Заболевания внепеченочных желчных протоков являются основным этиологическим фактором в развитии острого панкреатита. На их долю приходится до 45 % наблюдений [1, 2, 3, 4]. В этих условиях формируется острый «билиарный» панкреатит, ведущим фактором патогенеза которого служит резкое и стойкое нарушение оттока панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы в результате обструкции большого сосочка двенадцатиперстной кишки конкрементом или его «транзитным» прохождением [1, 4, 6]. Характер морфологических изменений в поджелудочной железе при этом зависит от множества факторов. Помимо размеров конкремента, определяющее значение имеют и  анатомические варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку, наличие органических изменений в фатеровом сосочке и парапапиллярной области [4, 7, 8, 9]. Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили работ, касающихся частоты, характера и прогноза развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки и, основанной на анализе этих параметров, лечебной тактике.

Целью работы явилась разработка диагностико-лечебного алгоритма у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе данных анализа частоты, характера и прогноза развития острого билиарного панкреатита.

Материал и методы

В основу работу положен ретроспективный анализ 102 случаев ущемленного (вклиненного) конкремента большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» на базе хирургического отделения №1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (главный врач - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Куликовский В.Ф.) в 2006-2010 гг. Основным критерием включения больных с холедохолитиазом в исследуемую группу являлась визуализация конкремента в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время дуоденоскопии.

Больных разделили на две группы. В первую группу вошло 60 больных, у которых при поступлении в клинику были клинические, лабораторные и инструментальные признаки острого панкреатита. Во вторую группу вошло 42 пациента без клинических, лабораторных и инструментальных признаков острого панкреатита. Преобладали лица пожилого и старческого возраста, которые в сумме составили 73,5 % от числа всех заболевших. Средний срок от начала заболевания до госпитализации составил 2,65±0,36 суток, при этом, основная масса больных поступала в стационар в сроки до 72 часов от момента начала заболевания.

При ультрасонографии билиарная гипертензия выявлена у 52 больных (86,7 %) первой и у 38 больных (90,5 %) второй групп. Изменения поджелудочной железы, характерные для острого панкреатита (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров) обнаружены нами только у больных первой группы, из них гипертензия главного панкреатического протока выявлена у 51,7 %. Острые скопления жидкости в сальниковой сумке имели место у 4 больных первой группы (6,7 %).

Ущемленный конкремент большого сосочка двенадцатиперстной кишки считали показанием для выполнения эндоскопического транспапиллярного декомпрессивного вмешательства. При этом осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней уровня альфа-амилазы и липазы.

Исходя из наличия в желчи повышенных цифр альфа-амилазы и липазы, исследуемые группы были разделены нами на две подгруппы каждая. В подгруппы «А» мы отнесли больных с уровнем альфа-амилазы и липазы в желчи более 110 Ед/л и 600 Ед/л соответственно. В подгруппы «В» вошли больные, у которых уровень ферментов в желчи не превышал указанных значений.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (государственный контракт № 16.740.11.0430).

Результаты исследования и обсуждение

С целью выявления взаимосвязи между показателями активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи и развитием острого панкреатита и его осложнений у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки мы проанализировали результаты лечения больных исследуемых групп (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по тяжести острого панкреатита и наличию его осложнений

В подгруппе «А» первой группы после проведения эндоскопических транспапиллярных вмешательств на фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 2 человек (5,4 %). Это характеризовалось купированием болевого синдрома, снижением показателей альфа-амилазы и липазы крови, отсутствием признаков поражения поджелудочной железы и окружающих тканей при ультрасонографии. Больные выписаны из стационара, соответственно, на 10-е и 14-е сутки послеоперационного периода.

У 35 человек данной подгруппы (94,6 %) отмечена отрицательная динамика. Это характеризовалось усугублением клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики на 1 - 3-е сутки послеоперационного периода. У 21 больного (56,75 %) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 19 случаях выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке (12 случаев) и парапанкреатической клетчатке (11 случаев). Эти осложнения потребовали выполнения в 33 случаях (89 %) пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультрасонографии. Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 7 пациентов (18,9 %). Данным больным проведена лапароскопическая санация брюшной полости, холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков. У 2-х пациентов к 20 - 23-им суткам развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных парапанкреатических флегмон, которые потребовали выполнения «открытых» вмешательств, а именно: лапаротомии, некрэктомии, дренирования забрюшинного пространства и сальниковой сумки. В данной подгруппе тяжелый панкреатит констатирован у 30 (81,1 %), легкий у 7 (18,9 %) больных. Умер один больной, летальность составила 2,7 %.

В подгруппе «B» первой группы у 20 пациентов отмечалось быстрое купирование клинико-лабораторной симптоматики острого панкреатита. Ухудшение состояния наблюдалось у 3-х пациентов (13,04 %). Ферментативный перитонит развился у 1-го больного (4,35 %) на 2-е сутки послеоперационного периода. Данная ситуация потребовала выполнения оперативного вмешательства в объеме видеолапароскопической санации брюшной полости, холецистэктомии с наружным дренированием желчевыводящих путей. У одного больного (4,35 %) к 14-м суткам сформировался абсцесс сальниковой сумки, который был дренирован под ультразвуковым контролем. Тяжелый панкреатит наблюдался у 3 больных (17 %), у 20 пациентов (83 %) - легкий. Летальности в данной подгруппе не наблюдалось.

В подгруппе «A» второй группы у 5-ти пациентов после эндоскопической декомпрессии наступило стойкое улучшение состояния в течение первых трех суток, что характеризовалось купированием болевого синдрома и нормализацией уровня билирубинемии. У 16 больных наблюдалось ухудшение, причем у 14 пациентов на фоне относительно удовлетворительного состояния отмечалась отрицательная динамика в лабораторных показателях (постепенное нарастание лейкоцитоза, повышение альфа-амилазы и липазы в крови). Отрицательная динамика, при этом, выявлена и по данным ультрасонографии - отмечено появление острых скоплений жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке. Это, в свою очередь, потребовало выполнения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука. Один больной, оперированный по поводу развившихся флегмоны забрюшинной клетчатки и абсцесса сальниковой сумки, умер на 52-е сутки от нарастающих явлений полиорганной недостаточности. Общая летальность, при этом, составила 4,35 %. Тяжелый панкреатит мы констатировали у 14 больных (66,7 %), у 2 пациентов (9,52 %) - легкий.

В подгруппе «B» второй группы у 19 больных (90,5 %) отмечалось быстрое купирование болевого синдрома, фактически сразу после эндоскопического вмешательства, и нормализация биохимических показателей крови (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза) на следующие сутки после операции. У 2 больных (9,52 %) отмечено некоторое изменение ультразвуковой картины поджелудочной железы, соответствующее отеку паренхимы, на фоне удовлетворительного состояния. Данная симптоматика купирована на фоне консервативной терапии к 3-м и 5-м суткам соответственно.При этом тяжелый панкреатит у больных данной подгруппы мы не наблюдали, легкий панкреатит имел место у 2 больных (9,52 %).

Из приведенных выше результатов лечения больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки  отчетливо видно, что у пациентов с исходными высокими показателями активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи (подгруппы «А» первой и второй групп) частота развития панкреатита в целом, его тяжелых форм и осложнений (87,93 %) достоверно превышает аналогичные показатели у больных (11,36 %) с исходно низкими цифрами указанных ферментов в желчи (подгруппы «В» первой и второй групп) (p<0,05). Особый интерес, по нашему мнению, представляет подгруппа «А» второй группы, где у 16 больных (38,1 %) в послеоперационном периоде развился острый панкреатит.

При остром панкреатите активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывая, в первую очередь, местное действие и только потом, проникая в забрюшинное пространство, брюшную полость, печень, кровоток, оказывают действие на системном уровне.При этом максимальный уровень амилазы характерен для первых суток заболевания, а активность липазысохраняется более длительное время[3, 4].Аналогичные закономерности выявлены нами и при исследовании ферментного спектра протоковой желчи больных с острым панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки[5]. Этот факт, а также полученные нами данные позволяют утверждать, что показатели активности альфа-амилазы и липазы в желчи могут являться предикторами развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Патент Российской Федерации на изобретение №2395095 «Способ диагностики острого билиарного панкреатита»).

Накопленный клинический опыт и результаты проведенных исследований позволили нам выработать следующий лечебно-диагностический алгоритм при данной патологии. Всем больным с жалобами на боли в животе и наличием иктеричности склер и кожных покровов, выполняется ультразвуковое исследование. При этом особое внимание уделяется наличию билиарной гипертензии в сочетании с признаками острого панкреатита. Проводится анализ биохимического спектра крови с выявлением гипербилирубинемии, амилаз- и липаземии.Сочетание хотя бы двух из вышеуказанных параметров, является показанием к экстренной эндоскопической ревизии зоны большого дуоденального сосочка[1, 2, 4, 5, 6, 7].При наличии ущемленного конкремента, выполняются папиллотомия, литоэкстракция и забор протоковой желчи для биохимического исследования.

На данном этапе главной задачей считаем оценку данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, основная цель которых - выявить больных с признаками острого панкреатита.Все больные с верифицированным острым панкреатитом (первая группа) подвергаются комплексному лечению, согласно общепринятым стандартам. Больным без признаков острого панкреатита (вторая группа) проводится оценка ферментного спектра протоковой желчи. При уровнях альфа-амилазы и липазы более 110 Ед/л и 600Ед/л соответственно, пациенты должны быть незамедлительно отнесены к первой группе и пройти весь комплекс стандартной терапии. По нашим данным, именно эта группа больных представляет особую опасность в плане развития грозных осложнений со стороны поджелудочной железы и окружающих тканей.

Заключение. Процесс развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки является как ясным и понятным, с одной стороны, так и достаточно скоротечным и непредсказуемым с другой. Это обстоятельство, в основном, и определяет выбор лечебной тактики и прогноз в каждом конкретном случае. Предложенная тактика ведения больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяет избежать тактических ошибок, основанных на субъективной оценке состояния больного, результатов лабораторных и инструментальных исследований, и выявить больных в ранней стадии развития острого панкреатита, когда клинико-инструментальная и лабораторная симптоматика неоднозначны.

Рецензенты:

• Назаренко Д.П., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г.Курск.
• Мишустин В.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Курск.