Проблема контроля артериальной гипертонии (АГ) не теряет своей актуальности в настоящее время. Несмотря на современные возможности фармакотерапии АГ, многочисленные немедикаментозные методы и повышение уровня знаний об АГ как врачей, так и самих пациентов, процент достижения целевого уровня АД в популяции остается  недостаточным. Целевое АД в масштабе популяции достигается не более, чем у 30 % пациентов (программа NHANES) [6]. Особый интерес для клиницистов представляет резистентная  артериальная гипертония, которая диагностируется, если при приеме трех антигипертензивных препаратов разных классов (включая диуретик) в оптимальных дозах не удается достичь целевого артериального давления (АД) [2]. При этом пациенты, у которых АД контролируется приемом 4-х и более препаратов, также должны расцениваться как резистентные (рефрактерные) к лечению [3]. Рефрактерная АГ встречается у 5-10 % пациентов, обращающихся в поликлиники [4]. Среди госпитализированных больных АГ оказывается рефрактерной в 25-30 % случаев [5]. Однако, по данным ряда исследователей, распространённость рефрактерности среди всей популяции больных АГ не превышает 1 % [4]. Больные с резистентной АГ относятся к категории пациентов высокого риска осложнений [2]. Резистентная АГ - это всегда многофакторная патология. Успешное лечение требует выявления основных причин, среди которых ведущее место занимает низкая приверженность пациентов к антигипертензивному лечению [3]. Целью работы явилось выявить распространенность (преваленс) рефрактерной АГ в стационарах Ростовской области и оценить вклад различных факторов, влияющих на приверженность к лечению АГ. 

Методика

На первом  этапе необходимый объем выборки определяли с учетом показателя распространённости рефрактерной АГ в РО по данным официальной статистики и результатов исследования Батюшина М.М. с соавт. (2007) [1] с 95 % вероятностью. Величина выборки составила 294 человека. В связи с этим, в терапевтических и неврологических стационарах (ГУЗ  РОКБ, ГБ №6 г. Ростова-на-Дону, ЦРБ г. Батайска, ЦРБ г. Сальска) среди 300 больных с диагнозом АГ оценивали распространенность рефрактерной АГ. Возраст больных варьировал от 56 до 72 лет, в среднем составив 62,3±2,2 года. В эпидемиологической группе пациентов мужского пола было 185 (61,7 %), а женского - 125 (38,3). Для выявления рефрактерной АГ была разработана анкета, которая раздавалась больным и затем данные анализировались. В стационаре больным была назначена оптимальная антигипертензивная терапия фиксированными комбинированными препаратами. Опрос пациентов по телефону через 3 и 6 месяцев после выписки из стационара позволил оценить комплаенс и выявить факторы, влияющие на приверженность к лечению АГ.  В узком смысле слова под комплаентностью подразумевается корректный прием препаратов (не менее 80 % от должного). Отдельно анализировались факторы, влияющие на комплаенс, связанные с врачами, социально-экономическими причинами,  связанные с пациентами и самими лекарственными препаратами.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0" (StatSoft, США).

Результаты

Выявлено, что в терапевтических и неврологических стационарах распространенность рефрактерной АГ составила  27,3 % (n= 82). Среди 82 больных с рефрактерной АГ мужчин (n=51, 62,2 %) было больше, чем женщин (n=31, 37,8 %). В стационаре больным была назначена оптимальная антигипертензивная терапия фиксированными комбинированными препаратами, структура которой отражена в табл.1.

Таблица 1. Характеристика комбинированной антигипертензивной терапии, назначенной пациентам с рефрактерной АГ в стационарах РО

Компоненты антигипертензивной терапии	Абс. количество	%
иАПФ+β-АБ+диуретик	57	19,5
иАПФ+АКК+диуретик	55	18,3
АРАII+иАПФ+АКК+Д	36	12,2
иАПФ+β-АБ+АКК+ диуретик	34	11,0
АКК+иАПФ	28	9,8
АИР+иАПФ+Д	26	8,5
β-АБ+диуретик	23	7,3
иАПФ +диуретик	21	7,3
АРАII+иАПФ+β-АБ+Д	20	6,1

Примечание: АИР -  антагонист имидазолиновых рецепторов, АРА II - антагонист рецепторов к ангиотензину II, АКК - антагонист кальциевых каналов, β-АБ - бета-адреноблокатор, Д -  диуретик, и АПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.

 

Опрос пациентов по телефону через 3 и 6 месяцев после выписки из стационара показал, что из 82 больных 24,4 % (n=20) прекратили лечение в течение 3  месяцев после госпитализации, а  еще 17,1 % (n=14) - через 6 месяцев. Таким образом, 41,5 % (n=34) больных перестали принимать назначенные в стационаре препараты, вновь вернулись к неэффективным способам лекарственного снижения АД, которые использовали до госпитализации. Были проанализированы причины низкой приверженности к назначенной терапии, связанные с самими лекарственными препаратами.

В  64,7 % (n=22) - была выявлена обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью: большая стоимость многокомпонентной терапии (52,9 %), сложность режима (58,8 %), субъективное неприятие больного (55,9 %), включая страх большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием. В  67,7 % больные отметили как недостаток, что им приходится пить препараты многократно.  При упоминании высоких затрат на лечение АГ больные учитывали не только стоимость лекарственной терапии, но и стоимость визитов к врачу, госпитализаций, потерю трудоспособности, необходимость поездок из области в городскую больницу. Кроме того, чем быстрее происходил подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем была приверженность больного к этому лечению. Последовательная ступенчатая схема назначения лекарственных препаратов, которая была использована  в 76,5 % с целью повышения ответа на терапию, несмотря на патогенетическую обоснованность, больными в  55,9 % не приветствовалась. 

В отношении факторов, снижающих комплаенс и связанных с лекарственными препаратами, необходимо заключить, что хорошей переносимостью и соответственно способностью улучшать приверженность к лечению обладали фиксированные лекарственные комбинации. Прием препаратов однократно в сутки сопровождался лучшей приверженностью, чем двукратный прием, и тем более, многократный. Существовала обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью (большая стоимость многокомпонентной терапии, сложность режима, субъективное неприятие больного, включая страх больного в отношении большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием).

На социально-экономические причины при принятии решения об отмене назначенной терапии указали 52,9 % больных. Они указали, что назначенная терапия повысила их затраты на приобретение лекарственных средств на 20-25 % по сравнению с прежними лекарственными препаратами.  

В отношении факторов, снижающих комплаенс и связанных с пациентом, было замечено, что приверженность к лечению была выше у женщин и увеличивалась с возрастом. Из 48 пациентов, принимающих назначенные препараты в стационаре, 31 (64,6 %) -были женщины, преимущественно после 65 лет (n=26). Однако, у пожилых пациентов возникали дополнительные проблемы с приверженностью: больные с трудом открывали флаконы с защитой от детей (57 %), имели проблемы извлечения препарата из блистера (12 %). Большинство больных с АГ не имели клинической симптоматики, поэтому лишь 40-50 % из них действительно начинали чувствовать себя лучше на фоне проводимого лечения.

В отношении проблем, связанных с врачами, необходимо отметить, что больные указывали, что при жалобах врачам на поликлиническом приеме на неудобства в лечении,  в большинстве случаев (78 %) ничего предпринято не было ввиду мнения об адекватности назначенной терапии, только в 16 % были увеличены дозы принимаемых препаратов и в 4 % была произведена смена комбинации антигипертензивных препаратов.

Таким образом, после назначения больным с рефрактерной АГ оптимального антигипертензивного лечения больные нуждаются в специализированных обучающих и контролирующих программах по удержанию пациентов в рамках подобранной терапии. 

Выводы

1. В стационарах Ростовской области распространенность рефрактерной АГ составляет 27,3 %.
2. Через 6 месяцев после выписки из стационара и назначения комбинированных схем антигипертензивной терапии 41,5 % больных перестают принимать назначенные препараты.
3.  Факторы, снижающие приверженность больных к лечению, связаны с врачами, пациентами, социально-экономическими причинами и самими лекарственными препаратами.
4. Больные с рефракторной АГ нуждаются в контролирующих программах по удержанию их в рамках подобранной терапии.

Рецензенты:

• Пакус И.О., д.м.н., профессор, Главный врач ГБУ РО «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.
• Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», г. Ростов-на-Дону.