Острые нарушения функций печени и почек в неотложной хирургии встречаются достаточно часто. У 23-50% пациентов выявляют острую печеночную недостаточность, у 47% - острую почечную недостаточность (Жебровский В.В, 2000, Watanabe F.D., 2000). В зависимости от нозологии частота развития поражения этих органов и ее выраженность варьируются. Так, при острой кишечной непроходимости развитие острой печеночно-почечной недостаточности доходит до 90% (Жидовинов Г.И., 2007). Летальность при развитии печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде 23-90% (Белокуров Ю.Н., 2000; Жидовинов Г.И., 2007, Ужва В.П., 1992, Мишнев О.Д., 2003; Marshall J.C., 2001).
Ведущим синдромом при развитии печеночно-почечной дисфункции является эндотоксикоз, степень тяжести которого коррелирует с тяжестью энтеральной и печеночно-почечной недостаточности (Дибиров М.Д., 2011; Жидовинов Г.И., 2007).
Целью настоящей работы явилась разработка комплекса лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития и прогрессирования гепаторенальных дисфункций и основанных на патогенетических механизмах возникновения эндотоксикоза.
Материал и методы исследования
В работе проведена оценка 340 пациентов с острой хирургической абдоминальной патологией различного генеза. Характер нозологий представлен в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение пациентов по нозологии
Нозология |
Группа наблюдения |
Группа сравнения |
Острый холецистит, механическая желтуха |
25 (17,61 %) |
34 (17,17 %) |
Острый панкреатит |
44 (30,98 %) |
57 (28,79 %) |
Острый аппендицит, осложненный перитонитом |
4 (2,82 %) |
7 (3,54 %) |
Перфорация полого органа |
32 (22,53 %) |
48 (24,24 %) |
Острая кишечная непроходимость |
37 (26,06 %) |
52 (26,26 %) |
Всего: |
142 (100 %) |
198 (100 %) |
Все больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, нозологии и тяжести состояния. Группу наблюдения составили 142 человека, которым проводилось лечение в соответствии с разработанным нами комплексом лечебных мероприятий (с включением в него хирургических методов детоксикации по уточнённым нами показаниям, основанным на патогенетических аспектах развития гепаторенальных дисфункций в каждом конкретном случае). Группу сравнения составили 198 человек, пролеченных по традиционным программам.
При этом диагностика печеночно-почечной дисфункции проводилась на основании изучения клинико-лабораторных характеристик, отражающих состояние функции печени (альбумин, общий белок, фибриноген, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, мочевина), почек (креатинин, клиренс креатинина, клубочковая фильтрация, калий) и выраженность эндотоксикоза (уровень веществ средней молекулярной массы, эффективная концентрация альбумина и его связывающая способность, лейкоцитарный индекс интоксикации, креатинфосфокиназа и ее МВ-фракция). Для более четкого представления о динамике и направленности развития нарушений функций печени и почек определяли функциональный резерв печени и почек, а также тяжесть состояния больных в баллах по шкале APACHE II.
Результаты исследования и их обсуждение
Разработанный нами комплекс лечебных мероприятий, направленный на предупреждение прогрессирования гепаторенальной дисфункции, состоял из нескольких блоков, учитывающих основные патогенетические компоненты острого нарушения функции печени и почек при неотложной абдоминальной хирургической патологии. В зависимости от тяжести состояния больного и вида острой хирургической нозологии, степени гепаторенальных расстройств и функционального резерва этих органов применяли соответствующий алгоритм (таблица 2).
Таблица 2 - Лечебный алгоритм
Тяжесть эндотоксикоза |
Функциональный резерв печени и почек |
||
Высокий |
Средний |
Низкий |
|
Легкая APACHE II < 10
|
Энтеросорбция + инфузионная детоксикация |
Энтеросорбция + инфузионная детоксикация + гепато- и нефропротекторы |
Энтеросорбция, кишечный лаваж + инфузионная детоксикация + гепато- и нефропротекторы + улучшение микроциркуляции печени и почек+антиоксиданты |
Средняя
APACHE II 10-20 |
Энтеросорбция, кишечный лаваж + инфузионная детоксикация + гепато- и нефропротекторы + антиоксиданты (при APACHE II < 15) |
Энтеросорбция, кишечный лаваж + инфузионная детоксикация + гепато- и нефропротекторы + улучшение микроциркуляции печени и почек+антиоксиданты + ранняя экстракорпоральная детоксикация(ЭКД) |
Ранняя экстракорпоральная детоксикация (ЭКД) + энтеросорбция, кишечный лаваж + инфузионная детоксикация + гепато- и нефропротекторы + улучшение микроциркуляции + антиоксиданты |
Тяжелая APACHE II >20 |
Энтеросорбция, кишечный лаваж + ранняя ЭКД + инфузионная детоксикация + гепато- и нефропротекция + улучшение микроциркуляции + антиоксиданты Комплекс методов (в т.ч. ЭКД) применяется сразу с первых суток после операции. При этом экстракорпоральные методы применяются в продленном режиме. |
Отмечено, что степень гепаторенальной дисфункции коррелировала с тяжестью эндотоксикоза. При этом переход из стадии субкомпенсации печеночно-почечных расстройств в стадию декомпенсации происходит при тяжести эндотоксикоза, соответствующей 15 баллам по шкале APACHE II. Этим обосновывается применение ранней экстракорпоральной детоксикации с целью поддержания функции печени и почек в комплексе лечебных мероприятий. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависел от превалирования печеночного или почечного компонента и особенностей основной острой хирургической нозологии.
Применение представленной дифференцированной тактики оказалось эффективным (таблица 3), позволило снизить прогрессирование гепаторенальной дисфункции и количество тяжелых ее форм - печеночно-почечной недостаточности и недостаточности с присоединением полиорганных расстройств. В группе наблюдения отмечено снижение развития печеночно-почечной недостаточности до 8,45% (12 больных) по сравнению с конрольной группой - 25,76% (51 человек). Также наблюдалось уменьшение летальных исходов - 2,82% (4 больных) в группе наблюдения по сравнению с 6,57% (13 больных) в группе контроля.
Таблица 3 - Эффективность применения дифференцированной тактики
Показатели |
Основная группа (n=142) |
Контрольная группа (n=198) |
Длительность пребывания в ОРИТ, сутки |
1,42±0,33 |
2,68±0,51 |
Развитие печеночно-почечной недостаточности, % |
8,45 |
25,76 |
Развитие полиорганной недостаточности, % |
6,34 |
14,65 |
Длительность пареза кишечника, сутки |
1,62±0,65 |
2,87±1,20 |
Летальность, % |
2,82 |
6,57 |
Выводы
- При оценке тяжести состояния пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости и определении хирургической тактики необходимо учитывать наличие печеночно-почечной дисфункции, ее степень и функциональный резерв печени и почек.
- При прогрессировании эндотоксикоза в структуре лечебного алгоритма необходимо по показаниям применение ранней экстракорпоральной детоксикации.
- Применение дифференцированной тактики, основывающейся на патогенетических особенностях развития печеночно-почечной дисфункции, позволяет снизить ее прогрессирование и развитие тяжелых форм с утратой функций этих органов.
Рецензенты:
- Васина Т.А., д.м.н., профессор кафедры семейной медицины медицинского факультета Российского университета дружбы народов, г Москва.
- Бакулин И.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва.