Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей механизмов  реализации  вертикальной  позы у детей и подростков  с последствиями черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 227 пациентов с последствиями ЧМТ в отдаленном периоде, из них 130 детей в возрасте 7-11 лет (средний возраст 9,2+1,8 года) и 97  подростков в возрасте 12-16 лет (средний возраст 14,3+1,7 года), а также 27 здоровых детей и подростков (контрольная группа) (таблица 1). В зависимости от ведущего синдрома двигательных нарушений больные с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЧМТ были разделены на подгруппы: пациенты со спастическим тетрапарезом, право- и левосторонними гемипарезами, атактическим синдромом (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика групп обследованных детей и подростков

Изучение вертикальной устойчивости проводилось на компьютерном стабилографическом комплексе СТ-002 (ОКБ «Ритм», Россия), включающем стабилографическую платформу со встроенным устройством цифрового изображения, а также компьютер со специализированным программным обеспечением [3,4,8]. Исследование проводили в виде пробы Ромберга на стабилографической платформе [7,8]. Перед проведением обследования испытуемый получал инструкцию встать на стабилографическую платформу и стоять прямо с открытыми глазами, не разговаривая и не двигаясь до окончания исследования. Врач проводил центрирование сигнала и измерение, длившееся 30 секунд, затем обследуемого просили закрыть глаза и проводили повторное  измерение, продолжавшееся еще 30 секунд. Анализировалась площадь статокинезиограммы (СКГ) как ведущий параметр вертикальной устойчивости, позволяющий оценить амплитуду непроизвольных колебаний центра тяжести тела (ЦТТ) при поддержании вертикальной позы [3, 4, 7,8]. Критерием снижения вертикальной устойчивости являлось увеличение значений исследуемого параметра [7,8]. Площадь статокинезиограммы оценивалась при стоянии с открытыми и закрытыми глазами,  что позволяло определить роль зрительного анализатора в поддержании  вертикальной позы, с вычислением зрительного коэффициента  k = S/SО, где SО - площадь СКГ при стоянии с открытыми глазами, S - с закрытыми глазами [7,8]. Известно, что у здоровых обследованных данный показатель составляет 1,9-2,0 [7]. Увеличение значения этого показателя оценивалось как повышение, а его уменьшение - как снижение роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы [7].

         Cтатистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного компьютерного пакета статистических программ «Statistika». Для оценки достоверности использовался непараметрический метод Манна - Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно полученным результатам, у больных с последствиями ЧМТ устойчивость при поддержании вертикальной позы ниже, чем у здоровых лиц (p<0,05), что подтверждает предположение о нарушениях в системах регуляции при данном заболевании, при этом степень выраженности позных нарушений прямо пропорциональна тяжести заболевания (рисунок 1).

Рисунок 1. Значения площади статокинезиограммы у детей (Д) и подростков(П) с последствиями ЧМТ (мм кв.)

Обозначения: 1 - спастический тетрапарез, 2 - правосторонний гемипарез, 3 - левосторонний гемипарез, 4 - атактический синдром.

У больных с последствиями легкой ЧМТ отмечается увеличение площади статокинезиограммы, у детей при стоянии со зрительным контролем в 1,2, и без него - в 1,4, а у подростков - в 1, 7 (независимо от зрительного контроля), что свидетельствует о небольшом снижении вертикальной устойчивости, менее выраженном у детей (p<0,05), возможно, за счет компенсаторного увеличения у них роли зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы, о чем свидетельствует большее (p<0,05), чем у здоровых детей, значение зрительного коэффициента (таблица 2).

Таблица 2. Средние значения зрительного коэффициента у обследованных детей и подростков

Обозначения: CТ - спастический тетрапарез, ПГ- правосторонний гемипарез, ЛГ-левосторонний гемипарез, АС - атактический синдром.

У больных с последствиями среднетяжелой и, особенно, тяжелой ЧМТ, отмечается более выраженное снижение вертикальной устойчивости, чем у пациентов после легкой черепно-мозговой травмы (p<0,05), что может объясняться наличием патологических изменений как на корковом, так и нижележащих уровнях, ответственных за регуляцию вертикальной позы, ввиду остаточных посттравматических диффузных и очаговых нарушений в ЦНС, а также со стороны опорно-двигательного аппарата, в виде формирования контрактур, деформаций суставов нижних конечностей и нейротрофических расстройств [6, 10].

При этом у больных с спастическим тетрапарезом, который является клинически самой тяжелой формой заболевания, отмечается наиболее значительное снижение вертикальной устойчивости, по сравнению с другими формами (p<0,05). После среднетяжелой ЧМТ у детей со спастическим тетрапарезом отмечается увеличение площади статокинезиограммы в 4,6 при стоянии со зрительным контролем и в 4,7 - без него (уподростков в 6,8 и 5,8 соответственно), а после тяжелой ЧМТ - у детей в 10,4 при стоянии с открытыми глазами и 9,5  - с закрытыми (у подростков в 12,9 и 10,3 соответственно).

У больных с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЧМТ в виде право- и левосторонних гемипарезов вертикальная устойчивость ниже, чем у здоровых (p<0,05), но выше, чем у пациентов со спастическим тетрапарезом (p<0,05), что может быть связано с возможностью компенсации за счет сохранного полушария и перестройки межполушарного взаимодействия [4,5, 6].

У пациентов после среднетяжелой ЧМТ с правосторонними гемипарезами отмечается увеличение площади статокинезиограммы у детей в 3,5 при стоянии со зрительным контролем и в 3,6 - без него (у подростков в 5,0 и 4,4 соответственно). У больных с последствиями среднетяжелой ЧМТ в виде левостороннего гемипареза у детей наблюдается увеличение площади статокинезиограммы в 3,5 при стоянии со зрительным контролем и в 3,9 - без него  (у подростков в 5,4 и 4,6 соответственно).

У больных с последствиями тяжелой ЧМТ в виде правостороннего гемипареза отмечается увеличение площади статокинезиограммы у детей при стоянии со зрительным контролем в 7,0 и без него в 6,6 (у подростков в 9 и 7,2 соответственно). У пациентов с левосторонними гемипарезами после тяжелой ЧМТ у детей наблюдается увеличение площади СКГ при стоянии с открытыми глазами в 7,3, с закрытыми  - в 6,9 (у подростков в 9,5 и 7,8 соответственно).

Таким образом, у больных с левосторонним гемипарезом вертикальная устойчивость снижена в большей степени, чем у пациентов с правосторонним гемипарезом (p<0,05), возможно, за счет очагового поражения у первых теменных зон преимущественно правого полушария, ответственных, как известно, за ориентацию тела в пространстве [6].

У пациентов с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЧМТ в виде атактического синдрома отмечалось значительное снижение вертикальной устойчивости, менее выраженное, чем у больных со спастическим тетрапарезом (p<0,05), но более существенное, чем у пациентов с гемипарезами (p<0,05), возможно, ввиду высокой частоты поражения не только теменных, но и лобных областей мозга (в связи с действием механизма «удар-противоудар»), а также мозжечка, которые, как известно, определяют грубые  нарушения равновесия и координации при данной форме заболевания [2, 6, 9, 10]. При этом у пациентов с атактическим синдромом после среднетяжелой ЧМТ у детей отмечается увеличение площади статокинезиограммы в 4,3 при стоянии с зрительным контролем, и в 4,5 - без него (уподростков в 6,3 и 5,5 соответственно), а после тяжелой ЧМТ у детей в 8,7 при стоянии с открытыми глазами и в 8,2 - с закрытыми (у подростков в 10,8 и  9,0 соответственно).

Характерно, что у детей с последствиями черепно-мозговой травмы, независимо от клинической формы и степени тяжести заболевания, роль зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы выше (p<0,05), чем у больных подростков, что может являться одним из факторов, определяющих их более высокую вертикальную устойчивость (p<0,05) [7]. По нашему мнению, более высокое значение зрительной афферентации в поддержании вертикальной позы у детей c ЧМТ является компенсаторной реакцией, которая позволяет восполнить недостаток «правильной» проприоцептивной и вестибулярной информации об ориентации тела в пространстве и скорректировать нарушения вертикальной устойчивости [5, 7]. С возрастом возможности компенсаторных перестроек в нервной системе снижаются, что может объяснить более низкую роль зрительного влияния в регуляции вертикальной позы у больных подростков, у которых при этом отмечается и более низкая устойчивость, по сравнению с больными детьми (p<0,05).

Как показали наши исследования, у пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ отмечается наиболее выраженное снижение вертикальной устойчивости, ведущими причинами которого являются патологические изменения на нижнем сенсомоторном уровне (патологические установки и деформации в суставах нижних конечностей), а также грубые посттравматические изменения головного мозга на среднем и высшем уровнях регуляции вертикальной позы [2, 6]. При этом как у детей, так и у подростков отмечались меньшие значения зрительного коэффициента, чем у здоровых обследованных (p<0,05), что свидетельствует об отсутствии компенсаторного увеличения роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости. Искаженная информация как от проприорецепторов, так и от периферического отдела зрительного анализатора поступает в функционально несостоятельные вышележащие отделы, при этом «афферентного конфликта», способствующего коррекции позы, не происходит, ввиду низкой  роли зрительного анализатора в ее поддержании, что, по нашему мнению, свидетельствует о «срыве» компенсаторно-адаптационных механизмов, который приводит к грубому нарушению вертикальной устойчивости [6, 7].

Выводы

У больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы функциональные сдвиги на любом из уровней регуляции вертикальной позы могут приводить к нарушению устойчивости, при этом степень выраженности позных нарушений прямо пропорциональна тяжести заболевания, а также зависит от его клинической формы: у пациентов с спастическим тетрапарезом и атактическим синдромом отмечаются более выраженные нарушения вертикальной устойчивости, чем у больных с право- и левосторонними гемипарезами.

У детей с последствиями черепно-мозговой травмы вертикальная устойчивость тела нарушена в меньшей степени, чем у подростков, что может быть обусловлено увеличением роли зрительной афферентации в поддержании вертикальной позы и являться одним из ведущих механизмов компенсации при данном заболевании.

Рецензенты:

• Маслова О.И., д.м.н., профессор, заведующая отделом психоэмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, г. Москва.
• Балякин Ю.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей патологии медико-биологического факультета Российского Национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, г. Москва.