В Российской Федерации наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) со средним ежегодным темпом прироста 6-7 %. Только в 2009 году было зарегистрировано почти 746 тысяч заболеваний ОКИ [2].
Экономический ущерб, причиняемый ОКИ, только в США достигает 10 млрд долларов в год [6].
Современный период характеризуется существенными изменениями эпидемического процесса ОКИ, которые свидетельствуют о новом этапе в его эволюции и проявляются смещением этиологической структуры в сторону вирусных инфекций, изменением внутригодовой динамики заболеваемости, при неизменно высоком уровне ее регистрации [3, 5].
Существенно изменились условия жизни населения, которые, несомненно, оказали влияние на закономерности течения эпидемического процесса ОКИ. Совершенствовались технологии производства, хранения и реализации пищевых продуктов с широким использованием пищевых добавок, предотвращающих микробную и окислительную порчу продуктов, различных видов упаковок. Поменялись условия и стереотипы пищевого поведения и водопотребления: среди населения стали популярны системы быстрого питания, бутилированная вода, кулеры водоподготовки и т. д..
Цель исследования. Определение и оценка факторов риска на современном этапе эволюции эпидемического процесса острых кишечных инфекций.
Материал и методы исследования. Изучение влияния современных факторов риска на эпидемический процесс заболеваемости острыми кишечными инфекциями предполагало организацию выборочного эпидемиологического исследования «случай - контроль».
В рамках поиска новых причин заболеваемости и факторов, причастных к эволюции, нами с 05.07.2011 по 01.12.2011 года проведен анкетный опрос 2052 жителей города Кемерово разного пола и возраста.
Вычислялись показатели заболеваемости. При анализе таблиц сопряженности различия между группами оценивались по критерию Пирсона Хи-квадрат (χ2). Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Доверительные интервалы, приводимые в работе, вычислялись для доверительной вероятности 95 % [1, 4]. Для графического оформления, статистической обработки материала и визуализации результатов исследования использовали программный продукт фирмы Microsoft: Word, Excel для системы Windows XP (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177).
Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что 522 респондента в течение календарного года перенесли как минимум один случай диареи (25438,5 о/оооо [95 % ДИ= 23566 - 27381]). Результат опроса отличался от показателя официальной регистрации заболеваемости ОКИ (817,2 о/оооо [95 % ДИ= 792,93 - 842,01]) в 31 раз (p<0,0001). Это свидетельствует о более высокой заболеваемости диарейными инфекциями, возможно низкой обращаемости населения за медицинской помощью.
Анкетный опрос не выявил статистической разницы частоты эпизодов диареи среди мужчин и женщин (247,7 о/оо против 258,31 о/оо, χ2=0,284, р=0,594, OP=0,95), а также в зависимости от района проживания.
В зависимости от возраста респондентов, уровень отмеченных эпизодов заболевания варьировал от 209,15 о/оо у детей до 14 лет, до 254,38 о/оо - среди взрослого населения (χ2=2,807, р=0,094, OP=0,78). В группе детей до 14 лет максимальный показатель зарегистрирован у детей 4-6 лет - 291,66 о/оо. Среди детей от 1 до 3 лет показатель составил 211,26 о/оо, а наименьший (114,28 о/оо) - зарегистрирован у детей до года. Дети 4-6 лет болели чаще, чем дети до года (χ2=4,100, р=0,043). Представляет интерес тот факт, что молодые люди 15-20 лет болели чаще детей (χ2=8,129, р=0,004) и взрослых (χ2=4,267, р=0,039). По официальным данным регистрации средний уровень заболеваемости ОКИ в г. Кемерово за период 1990-2010 гг. составил 871,21 о/оооо [95 % ДИ= 846,38 - 896,57]. Наибольший уровень диарейных инфекций (9977,63 о/оооо [95 % ДИ= 9521,25 - 10443,58]) отмечался у детей 0-2 лет, однако ответы респондентов не позволяют считать этот возраст фактором риска. Вероятнее родители детей этой возрастной группы чаще обращались за медицинской помощью.
На зимне-весенний период пришлось 61,6 % заболеваний респондентов, а летне-осенний - 38,4 %. Это коррелирует с официальными данными помесячной динамики заболеваемости ОКИ и выводами о смещении сезонности в последние годы [3, 5].
Фактором риска явились эпизоды заболевания острыми кишечными инфекциями родственников и лиц, проживающих с респондентом. (χ2=59,29, р=0,000, ОР=2,75).
При оценке благоустройства жилья как фактора риска установлено, что имел значение только фактор проживания в общежитии, где показатель заболеваемости составил 356,00 о/оо (χ2=23,145, р=0,000, ОР=1,89).
Установлено, что факты заболевания диареей отмечались у лиц как употреблявших сырую воду, так и кипяченую. Однако частота выявления эпизодов диареи отличалась (от 332,32 о/оо до 183,00 о/оо соответственно, χ2=42,178, р=0,000, ОР=2,22).
Традиции водопотребления населения в современной действительности претерпели существенные изменения, примерами тому широкое потребление фильтрованной, бутилированной воды, использование кулеров водоподготовки. Эпизоды диареи среди респондентов, регулярно использовавших кулер, отмечались гораздо чаще (611,76 о/оо против 203,67 о/оо, χ2=195,978, р=0,000, ОР=6,16).
Алиментарный путь передачи возбудителей инфекции реализуется посредством множества факторов. Качественная связь между продуктами питания и заболеваемостью ОКИ неоспорима. Вместе с тем, в последние годы существенно расширился ассортимент выпускаемых продуктов, совершенствовалась их упаковка, претерпела изменение рецептура, а сроки реализации отдельных продуктов и готовых блюд существенно возросли. Оценка приоритетно потребляемых продуктов позволила установить, что частота эпизодов диареи оказалась выше у горожан, предпочитавших фляжное молоко (440,3 о/оо [95 % ДИ= 354,69 - 528,60]), другие молочные продукты (варенец, снежок, ряженка, айран, тан, и др.) (451,73 о/оо [95 % ДИ= 408,30 - 495,73]), рыбный фарш (349,16 о/оо [95 % ДИ= 303,64 - 396,82]), прочие мясные продукты (комбинированные мясные рулеты, печень и др. субпродукты) (502,30 о/оо [95 % ДИ= 454,23 - 550,34]), бочковой квас (345,52 о/оо [95 % ДИ= 312,42 - 379,77]).
Выяснилось, что подготовку к употреблению овощей и фруктов опрашиваемые проводили по-разному. Некоторые мыли их под проточной водой (255,84 о/оо), другие дополнительно пользовались щеткой (406,11 о/оо, χ2=23,191, р=0,000, ОР=1,99), некоторые ошпаривали их кипятком (232,45 о/оо, χ2=0,586, р=0,444, ОР=0,88), а часть респондентов не мыла вовсе (398,96 о/оо, χ2=18,171, р=0,000, ОР=1,93). Риск эпизодов диареи был выше у тех, кто употреблял в пищу немытые овощи и фрукты (ОР=1,93). Дополнительное использование щетки не снижало частоту диареи.
Культура питания населения в последние годы обогатилась элементами национальных традиций, преимущественно европейских и азиатских государств. Стали популярны отдельные блюда, приготовление которых предусматривает неполную термическую обработку продуктов, либо ее отсутствие. Респонденты, эпизодически употреблявшие сырые и полуготовые блюда, отмечали диарею чаще 502,24 о/оо (χ2=80,993, р=0,000, ОР=3,19) и 416,66 о/оо (χ2=27,38, р=0,000, ОР=2,28), чем те, кто всегда доводит пищу до готовности (238,78 о/оо). Таким образом, как употребление сырых, так и полуготовых блюд можно считать фактором риска развития ОКИ.
В последние годы среди населения набирают популярность предприятия общественного питания. Лишь 26,24 % (249,1 о/оо [95 % ДИ= 213,46 - 287,43]) опрошенных не пользовались их услугами. Остальные питались вне дома с разной степенью интенсивности. Так, 22,22 % респондентов - не чаще двух раз в неделю, 16,1 % - 3-4 раза, 28,35 % - 5-6 раз, а 7,1 % - 7 раз и более. Показатели заболеваемости диареей в этих группах составили 218,04 о/оо [95 % ДИ= 183,66 - 255,6], 243,47 о/оо [95 % ДИ= 199,11 - 292,30], 281,36 о/оо [95 % ДИ= 243,31 - 321,9], 373,73 о/оо [95 % ДИ= 278,53 - 476,71] соответственно. Полученные показатели демонстрируют взаимосвязь интенсивности пользования услугами предприятий общественного питания и частоты эпизодов диареи. Постоянные клиенты общепита (питавшиеся 7 раз в неделю и более) диарею отмечали достоверно чаще, чем посещавшие их 1-2 раза за аналогичный период (χ2=10,998, р=0,001, ОР=2,14).
Один из вопросов анкеты предлагал респонденту выбор возможного фактора передачи. Ответы были получены от 445 из 522 человек, отмечавших в анамнезе диарею. В большинстве случаев предполагаемым фактором заражения послужили продукты питания - 43,6 %, в 15,95 % - фактором подозревалась вода, в 4,7 % - предметы быта, а 35,75 % человек - не знали с чем связать заболевание.
Известно, что качество продукта, его безопасность напрямую зависят от соблюдения правил приготовления и условий реализации в торговой сети. Широкое распространение получили как супермаркеты, так и магазины шаговой доступности, а также рынки и ларьки, где условия реализации, по нашему мнению, существенно отличаются. Опрос респондентов подтвердил разную степень риска развития диареи в зависимости от приоритетного места приобретения продуктов питания. Так, высокий риск заболевания имели те, кто приобретал продукты ларечного ассортимента (495,61 о/оо, χ2=78,655, р=0,000, ОР=3,4). В меньшей степени, это касалось лиц приобретавших продукты в магазинах шаговой доступности (290,27 о/оо, χ2=6,127, р=0,013, ОР=1,31). Выгодно отличались респонденты, приобретавшие продукты в супермаркетах (243,31 о/оо, χ2=4,319, р=0,038, ОР=0,79). Возможно, лучшие условия реализации продуктов в супермаркете и высокий товарооборот могут логически объяснить установленные факты. А отказ от продажи в ларьках продуктов питания - рассматриваться одной из превентивных мер ОКИ.
Из опрошенных респондентов, только 421 человек смогли указать предполагаемое место заражения. В 54,15 % случаев ими предполагалось заражение дома, в 20,23 % - в ДОУ и по месту учебы, в 11,63 % - по месту работы, в 8,78 % - на предприятиях общественного питания, и в 5,21 % - подразумевалось иное место заражения (на пикнике, в гостях и т.д.).
Зависимость присутствия домашних животных и частоты диарейных эпизодов рассматривались на примере тех, у кого дома живут кошки и собаки. Показатель частоты эпизодов диареи у хозяев кошек составил 282,21 о/оо, против 301,3 о/оо - у владельцев собак. И те, и другие имели больший риск заболевания диареей (χ2=8,369, р=0,004, ОР=1,37, и χ2=10,504, р=0,001, ОР=1,5 соответственно), в сравнении с жителями, не имевшими домашних животных (222,76 о/оо).
Выводы. Частота эпизодов диареи среди респондентов многократно превышала официальный показатель заболеваемости острыми кишечными инфекциями.
Выявлено преобладание заболеваемости диарейными болезнями в зимне-весенний период.
Частота ОКИ в группе лиц молодого возраста (15-20 лет) существенно выше, чем в других возрастных группах.
Факторами риска заболевания ОКИ в современных условиях являются: использование кулеров водоподготовки, употребление сырой воды и немытых фруктов и овощей, контакт с источником инфекции, потребление продуктов питания приобретаемых в ларьках, ежедневное пользование услугами предприятий общественного питания и наличие домашних животных.
Рецензенты:
- Дроздова О.М., д.м.н., профессор, профессор кафедры, кафедра эпидемиологии, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; г. Кемерово.
- Стасенко В.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Омск.