Объектом нашего исследования являлись пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в 2006-2010 гг. в неврологическое отделение НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД» (3434 человека) и материалы медицинской документации.
Расчет стоимости 1 койко-дня в неврологическом отделении НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО "РЖД" производился с учетом прямых медицинских затрат. Долевое распределение основных прямых медицинских затрат показало, что в 2006-2010 гг. они имели стабильные доли. Наибольшая часть приходилась на расходы параклиники - 30,1 %. Эти расходы включали в себя затраты на лабораторное обследование, функциональную диагностику, затраты на физиотерапевтическое лечение. На втором месте была доля затрат на косвенные расходы - 25,3 %. В данные расходы были включены затраты, связанные с амортизацией медицинского оборудования, использование площадей, плата за коммунальные услуги. Уравнение регрессии свидетельствовало о формирующейся тенденции роста (b=0,32 %) данного показателя. На третьем месте стояла заработная плата основного персонала - 12,2 %, которая имела устойчивую тенденцию роста при b=0,62 %. На четвертом месте стояла доля расходов, связанная с питанием пациентов - 10,1 %. И только лишь на пятом месте стояла доля расходов, связанных с фармакотерапией - 8,4 %, имеющих устойчивую тенденцию роста при b=0,62 %.
Наименьшие доли составляли расходы на заработную плату общеучрежденческого персонала (6,2 %), затраты на расходные материалы (2,5 %), начисления на заработную плату основного персонала (3,3 %), начисления на заработную плату общеучрежденческого персонала (1,8 %). Наибольшую долю расходов составляли затраты на параклинику и на пребывание в условиях стационара. Затраты на фармакотерапию при лечении больных составляли от 7 % в 2008 году до 10,7 % в 2010 году.
Стоимость лечения в стационаре определялась за среднее время пребывания больного на койке [3,8,11,12]. Непрямые или косвенные затраты, связанные с потерей трудоспособности, были определены нами с учетом экономических потерь за период отсутствия пациента на рабочем месте и состояли из расходов по бюджету социального страхования и потери величины валового регионального продукта у пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение.
Стоимость болезни с учетом прямых медицинских затрат, с учетом расходов по бюджету социального страхования и экономических потерь в результате недопроизводства ВРП составляла 18195,7 руб. в 2006 году, 23350,6 руб. в 2007 году, 29781,8 руб. в 2008 году, 32335,9 руб. в 2009 году, 35705,4 руб. в 2010 году. Данный показатель также имел формирующуюся тенденцию роста при b=0,21 %, с базовым темпом роста 196,2 %, средним темпом роста 2,15, темпом прироста 23,9 % (абсолютное значение 1 % прироста 181,9 руб.). Долевое распределение затрат показало, что показатели имели стабильные доли и стоимость болезни была высокой в основном за счет потери величины валового продукта, который составлял в среднем 48,1 %. На втором месте стояла средняя доля медицинских затрат - 26,2 %, и наименьшей была средняя доля расходов по бюджету социального страхования - 25,7 %.
Нами выявлены средние предполагаемые сроки госпитализации, после которых пребывание пациента в круглосуточном стационаре было не обязательно.
Показаниями к лечению в стационаре при дорсопатиях (48,6 %) являлись ограничение жизнедеятельности, обусловленное выраженным или умеренно выраженным, но стойким болевым синдромом, двигательный дефицит при выраженном нарушении статико-динамической функции позвоночника, ограничение способности к передвижению, ограничение способности к труду в определенной профессии, а также отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения. Наибольшие доли больных с дорсопатиями, у которых исчезали показания, по которым больной был госпитализирован, отмечались на 5 сутки (14,3 %), 6 сутки (16,4 %), 7 сутки (14,4 %) и 8 сутки (11,8 %) пребывания больного в стационаре. Средний койко-день, после которого пациент не нуждался в пребывании в круглосуточном стационаре - 6,3 +0,07 койко-дня.
Клиническими показаниями к лечению в стационаре при дисциркуляторных энцефалопатиях (28,2 %) являлись ограничение жизнедеятельности из-за неврологического дефицита (координаторные, двигательные или когнитивные нарушения), пароксизмальные расстройства (кризы, транзиторные ишемии), выраженный синдром цефалгии, а также отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения. Наибольшие доли больных с дисциркуляторными энцефалопатиями, у которых исчезали клинические показания, по которым больной был госпитализирован, отмечались на 5 сутки (11,6 %), 6 сутки (15,4 %), 7 сутки (17,2 %), 8 сутки (16,5 %) и 9 сутки (11,5 %) пребывания больного в стационаре. Средняя продолжительность лечения, после которого пребывание пациента под круглосуточным наблюдением было не обязательно, составляла 7,1+0,08 койко-дня.
Больные с диагнозом «последствия ОНМК» (7,4 %) нуждались в стационарном лечении более, чем пациенты с вышеперечисленными диагнозами, т.к. в большинстве случаев имели стойкие нарушения функций (ограничение способности к передвижению, нарушение функции ходьбы, нарушение функции самообслуживания, ограничение способности к общению, ориентации, контролю за своим поведением), и все-таки у части пациентов клинические симптомы, являющиеся показаниями к госпитализации, исчезали задолго до окончания стационарного лечения. Наибольшие доли больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, у которых исчезали клинические показания, по которым больной был госпитализирован, отмечались на 9 сутки (10,8 %), 10 сутки (17,1 %), 11 сутки (18,4 %), 12 сутки (15,3 %), 13 сутки (14,2 %) пребывания больного в стационаре. Средняя продолжительность лечения, после которой пациент не нуждался в пребывании в круглосуточном стационаре, составляла 11,2+0,06 койко-дня.
Показаниями к пребыванию в круглосуточном стационаре с диагнозом «черепно-мозговая травма» и «последствия черепно-мозговой травмы» (3,5 %) являлись: черепно-мозговая травма в остром периоде для лечения и динамического наблюдения, согласно действующим приказам, а в отдаленном периоде синдромы, ограничивающие жизнедеятельность и трудоспособность: синдром вегетативной дистонии, кохлеовестибулярные нарушения, нарушения ликвородинамики, эпилептические припадки. Наибольшие доли больных с черепно-мозговыми травмами и последствиями черепно-мозговых травм, у которых исчезали клинические показания, по которым больной был госпитализирован, отмечались на 5 сутки (10,2 %), 6 сутки (13,3 %), 7 сутки (15,4 %), 8 сутки (17,2 %), 9 сутки (16,3 %), 10 сутки (13,1 %) пребывания больного в стационаре. Средняя продолжительность лечения, после которой больной не нуждался в пребывании в круглосуточном стационаре, составляла 8,9+0,06 койко-дня.
Показаниями для госпитализации при заболеваниях периферической нервной системы (3,3 %) являлись: выраженный болевой синдром, и основная причина ограничения жизнедеятельности - двигательный дефицит, т.е. наличие периферических параличей и парезов. Наибольшие доли больных с заболеваниями периферической нервной системы, у которых исчезали клинические показания, по которым больной был госпитализирован, отмечались на 6 сутки (10,4 %), 7 сутки (15,2 %), 8 сутки (16,7 %), 9 сутки (17,2 %), 10 сутки (15,1 %) пребывания больного в стационаре. Средняя продолжительность лечения, после которого пребывание пациента под круглосуточным наблюдением было не обязательно, составляла 9,8+0,08 койко-дня.
Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (2,6 %), согласно существующим положениям и патофизиологическим особенностям заболевания, как пациенты с заболеванием, угрожающим жизни больного, должны находиться в остром периоде в стационаре в обязательном порядке, поэтому этот контингент больных в данной главе не рассматривается.
Т.е. наибольший резерв для экономии денежных средств выявлен при диагнозах дорсопатия (48,6 % от общего числа пациентов), дисциркуляторная энцефалопатия (28,2 % от общего числа пациентов) и вегето-сосудистая дистония (3,8 % пациентов).
Средняя продолжительность лечения без учета нозологической формы заболевания, после которой пациент не нуждался в пребывании в круглосуточном стационаре, составляла 7,4+0,06 койко-дня, а средняя продолжительность лечения за период 2006-2010 гг. составляла 13,0+0,05 койко-дня. Таким образом, 5,6 койко-дня, составляющие 43,0 % от средней продолжительности лечения, являются уровнем приемлемого стационарозамещения, т.е. резервом для экономии денежных средств.
Таким образом, скрытый потенциал для экономии денежных средств находится:
- В сокращении сроков госпитализации при некоторых нозологических формах, в частности при дорсопатии, дисциркуляторной энцефалопатии, вегето-сосудистой дистонии, несмотря на традиционный настрой пациента на длительный и полный курс лечения в круглосуточном стационаре до полного восстановления трудоспособности и полного купирования неврологической симптоматики, но при условии наличия стационарзамещающих форм медицинской помощи.
- Уровнем приемлемого стационарозамещения в форме частичной госпитализации определены 43 % от общего числа госпитализированных в неврологическое отделение пациентов в 2006-2010 гг.
- Сокращение сроков госпитализации больных возможно за счет использования дневного стационара или более ранней выписки больных на долечивание в амбулаторных условиях, что является резервом для расширения госпитализации без увеличения коечного фонда.
В целях экономии ресурсов и снижения затрат на содержание лечебно-профилактического учреждения, нами предложены и реализованы некоторые виды частичной госпитализации больных. Проведен организационный эксперимент в 2006-2010 гг. Результаты лечения оценены по медицинским, социальным и экономическим критериям. Сделан прогноз развития больницы, в основе которого лежит вычисленное нами соотношение в показателях работы круглосуточного стационара и частичной госпитализации. Научно обоснована эффективность внедрения стационарзамещающих технологий в форме частичной госпитализации.
Пациенты были рандомизированы в 2 группы, каждая по 490 человек, сопоставимые по основным демографическим и клиническим характеристикам: полу, возрасту, социальному статусу, степени и длительности заболевания, наличию факторов риска и ассоциированных клинических состояний, сопутствующей терапии. К критериям включения в исследование также мы отнесли интенсивность болевого синдрома, отсутствие клинически значимых нарушений функций внутренних органов.
В первую группу были отобраны больные, которые по разным причинам находились в круглосуточном стационаре менее 9 дней, а затем продолжили лечение амбулаторно. Из основных причин, по которым госпитализация оказалась частичной, наиболее частые:
- Заранее запланированная частичная госпитализация (47,8 %).
- По просьбе пациента - т.е. отказ пациента от дальнейшего нахождения в круглосуточном стационаре по каким-либо причинам, чаще - по семейным обстоятельствам (29,7 %).
- Материальные затруднения - невозможность оплачивать дорогостоящее лечение в круглосуточном стационаре при платном лечении (9,4 %).
- Другие причины (13,1 %).
Во всех случаях короткой госпитализации на момент выписки у пациентов отсутствовала та симптоматика, на основании которой они были госпитализированы.
Вторая группа - контрольная, соответствующая по всем критериям первой, но со сроками госпитализации более 10 дней. Пациенты этой группы были выписаны после госпитализации к труду.
Средний койко-день в первой группе составлял 7,1+0,08, в контрольной группе - 13,0+0,05 койко-дня (т.е. соответствовал среднему койко-дню за весь период наблюдения 2006-2010 гг.). Средняя продолжительность амбулаторного долечивания в исследуемой группе составляла 6,4+0,07 дней, и за этот временной промежуток пациенты посетили врача-невролога в среднем 2,9+0,05 раза.
Нами выявлено, что доля экономического эффекта при экономии денежных средств от частичной госпитализации в медицинских затратах составляла в среднем 33,6+1,08 % и варьировалась от 30,5 % в 2006 г. до 36,6 % в 2010 г. Данный показатель увеличивался за счет повышения затрат на содержание пациента в отделении, т.е. на пребывание в условиях стационара. Базовый темп роста этого показателя составлял 120 %, а уравнение регрессии свидетельствовало о формирующейся тенденции роста (b=0,06 %).
Результаты лечения 490 пациентов с различной неврологической патологией характеризуются: медицинской результативностью - у 19 % отмечено выздоровление, у 78 % - улучшение, у 3 % - стабилизация состояния; социальной удовлетворенностью - в 96 % случаев пациенты были удовлетворены лечением, несмотря на то, что 93 % пациентов традиционно были настроены на длительный полный курс лечения в стационаре до восстановления трудоспособности либо полного купирования симптомов; экономической эффективностью - частичная госпитализация позволяет экономить 33,6+1,08 % денежных средств ЛПУ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Преимущества организации частичной госпитализации в том, что данная организационная технология не требует дополнительного финансирования и вместе с тем позволяет повысить интенсивность и эффективность работы и стационара и поликлиники, увеличить объем оказываемой помощи, более интенсивно использовать кадры. Также такая организация способствует развитию преемственности между специалистами и службами поликлиники и стационара, обеспечивая непрерывность лечебного процесса. Частичная госпитализация необходима для отделения также для того, чтобы снизить на него нагрузку. Медицинская помощь становится в данном случае более доступна для пациентов без ущерба для объема и качества медицинской помощи. Дополнительных резервов для работы с частичной госпитализацией не требуется.
Оптимизация лечебно-диагностического процесса в неврологическом отделении ориентирована на внедрение частичной госпитализации. Согласно проведенным нами расчетам, уровнем приемлемого стационарозамещения в форме частичной госпитализации определены 43 % от общего числа госпитализированных в неврологическое отделение пациентов за период 2006-2010 гг.
Рецензенты:
- Ярославцев А.С., д.м.н., профессор кафедры профессиональных гигиен ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Барнаул.