Недостаточное по эффективности действие иммунитета приводит к развитию у хирургических пациентов осложнений, которые обычно подразделяют на инфекционные, гнойные и репаративные (утрата функции в полном или частичном объеме). Причем в начальном периоде развития осложнений это может быть связано не только (и не столько) c недостаточной активностью иммунного ответа, но и с чрезмерным количеством нежизнеспособных тканей, нарушением целостности покровных тканей, образованием сообщений между органами и внешней средой и т.п. Любые проявления слабости иммунитета или иммунодефицита отражаются на сроках и качестве заживления повреждений, что приводит к формированию грубых и зачастую деформирующих рубцов, затрудняющих функционирование вовлеченных в них органов.
Современная тактика лечения хирургических больных, помимо выполнения квалифицированного оперативного пособия и рациональной антимикробной терапии, должна обязательно дополняться иммуномодулирующей терапией в следующих случаях:
- наличие больших по объему очагов повреждения;
- выполнение операций средней или высокой степени сложности;
- наличие неблагоприятных сопутствующих заболеваний;
- осложненное течение послеоперационного периода.
Исходя из хирургических особенностей контингента больных, а также из задач, возлагаемых на иммуномодулирующую терапию, следует подходить к выбору иммуномодуляторов с определенным набором требований:
- иммуномодулятор не должен иметь иммунодепрессивного действия;
- иммуномодулятор не должен быть антигеном или имитатором антигена, поскольку у хирургических больных антигенная нагрузка существует в избытке;
- иммуномодулятор должен иметь преимущественно противобактериальную направленностью действия;
- иммуномодулятор должен способствовать «пассивному» связыванию и нейтрализации действия антигенов;
- иммуномодулятор должен иметь достаточно сильный иммуностимулирующий эффект, реализующийся в условиях иммунодефицита и постоянного присутствия в организме большого количества антигенного материала. Чем более выраженным оказывается иммунодефицит, тем сильнее должно быть иммуностимулирующее воздействие;
- иммуномодулятор должен восполнять имеющийся недостаток компонентов иммунитета;
- иммуномодулятор должен обеспечивать благоприятные условия для заживления тканей.
Необходимость применения «пассивной» иммунотерапии иммуноглобулинами возникает при высоком уровне интоксикации, недостаточной эффективности проводимого лечения, нарастания признаков системного воспалительного ответа, развитии осложнений, констатации сепсиса. Обычные человеческие иммуноглобулины G (октагам, интраглобин и др.) (50-600 мл на курс) или с повышенным содержанием Ig M к грамотрицательным микроорганизмам (кишечной и синегнойной палочкам) (пентаглобин, 50-1000 мл на курс) относятся к разряду эффективных, но дорогостоящих средств и используются при выраженной интоксикации, опасности развития сепсиса и септического шока. Основная задача «пассивной» иммунотерапии состоит в «связывании» антигенов, токсинов и полных микроорганизмов, уменьшении степени их воздействия на иммунную систему, которая находится в постоянном гиперстимулированном состоянии.
«Активная» иммунотерапия должна использоваться с учетом тяжести состояния хирургических пациентов, обширности зон повреждения, фазы репаративного процесса, а также особенностей иммунного статуса пациента.
В случаях тяжелого и среднетяжелого состояния хирургического пациента, при наличии значительных по размерам ран (что обычно проявляется повышенным катаболизмом, снижением веса тела больного), на фоне проявлений инфекционно-гнойного процесса не следует применять имуностимулирующие препараты из группы антигенов или имитаторов антигенов (пирогенал, ликопид, рибомунил, бронхомунал). Стимуляция антигенами хирургических пациентов и так имеется в достаточном и даже избыточном количестве. Среди других групп препаратов следует отдавать предпочтение сильнодействующим агентам. Сила препарата, его действенность в определенной мере должна проявляться по всем основным направлениям действия иммунитета: и противобактериальном, и противовирусном и противоопухолевом. Тогда это, по крайней мере, точнодействующий иммунопрепарат. Спектр таких лекарств представляется уже более узким. К ним следует отнести рекомбинантный интерлейкин-1 (беталейкин), рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин), рекомбинантные интерфероны (реальдирон, реаферон, интрон и т.д.), лейкинферон, деринат, неовир, циклоферон, полиоксидоний, глутоксим, левамизол. Из этого перечня следует исключить препараты, обладающие выраженной провоспалительной активностью, использование которых обязательно сопровождается увеличением уровня интоксикации (беталейкин, рекомбинантные интерфероны), а также левамизол, токсичность которого значительно возрастает при сочетанном применении с антибиотиками.
Ронколейкин (рекомбинантный интерлейкин-2 человеческий). Ронколейкин восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2, увеличивает количество Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, активирует скорость их созревания от «наивных» Т нулевых до Т-хелперы 2 типа, которые ответственны за уровень активности клеточного компонента иммунитета (4). Препарат является короткодействующим, его нужно вводить внутривенно капельным режимом в течение 4-5 часов в дозировке 500 тыс. МЕ или 1 млн МЕ с интервалом между введениями 2-3 дня и общим количеством не более 3 раз, чтобы избежать перестимуляции и торможения иммунитета.
Деринат - натрия дезоксирибонуклеат природного происхождения, представляет собой набор полимерных фрагментов нативной ДНК с молекулярной массой 270-400 тыс. дальтон в 0,1% водном растворе натрия хлорида.
Микулич в 1904 г., Панков в 1905 г., Реннер в 1906 г. использовали нуклеиновую кислоту за 12 ч. до операции или родов в виде подкожных впрыскиваний и отмечали ее весьма благоприятное влияние - гладкое послеоперационное течение, уменьшение послеродовых осложнений и снижение процента смертности.
Деринат активизирует как противобактериальный, так и противовирусный, противогрибковый и противоопухолевый иммунитет. Данный препарат обладает высоким репаративным и регенеративным действием. При добавлении дерината в комплексное лечение улучшается сократительная способность миокарда, отмечается более быстрое заживление дефектов слизистой оболочки, кожи, свищей. При сравнительном исследовании дерината и солкосерила в отношении влияния на скорость заживления экспериментальной язвы желудка оказалось, что на фоне применения дерината дефекты слизистой закрываются в 2 раза быстрее. Остаточный рубец после применения дерината становится менее выраженным, без деформации окружающих тканей, а часто и вовсе не заметным. Препарат проникает через гемато-энцефалический барьер. Период его полувыведения составляет около 72 часов. Применяется деринат внутримышечно по 1 амп. (75 мг) 2 раза в неделю в количестве 5-10 инъекций. В тяжелых случаях возможно его применять с интервалами через один день. Кроме того, деринат проявляет свою эффективность при местном применении в виде аппликаций, а также при ректальном способе его введения.
В случаях тяжелой лейкопении после химиотерапии опухолей, а также выраженной лимфопении при сепсисе положительный эффект начинает проявляться уже после одной инъекции препарата. В случаях тяжелого сепсиса отмечается синергизм в действии дерината и ронколейкина: рост числа лимфоцитов при сочетанном применении этих препаратов наблюдается в гораздо большей степени по сравнению с отдельным использованием каждого из этих средств.
Неовир и циклоферон являются практически одним и тем же химически синтезированным веществом - производным акридоновой кислоты, которая ранее использовалась в качестве красителя клеток. Отличительной особенностью неовира является его способность увеличивать количество и активность моноцитов и эозинофилов крови. Известно, что моноциты инициируют иммунный ответ на появление антигена в крови. Они ответственны за распознавание антигенов и их представление (процессинг) другим иммунных клеткам. Эозинофилам приписывают осуществление эффект киллеров по отношению к опухолевым клеткам. Применение неовира/циклоферона особенно показано при выявлении нарушений моноцитарного компонента иммунитета.
Полиоксидоний относится к группе химически синтезированных иммуномодуляторов и представляет собой производное полиэтиленпиперазина. Иммунокорригирующее действие препарата обусловлено прямым воздействием на фагоциты и натуральные киллеры, а также стимуляцией антителообразования. Имеются данные, что полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной активностью, которая определяется структурной и высокомолекулярной природой препарата. Полиоксидоний рекомендуется в виде монотерапии для профилактики послеоперационных осложнений и коррекции вторичных иммунодефицитов. Препарат можно вводить внутримышечно, внутривенно капельно в дозе 6-12 мг раз в сутки ежедневно, через день или 1-2 раза в неделю в зависимости вида заболевания и тяжести состояния больного. Существует форма выпуска полиоксидония в виде суппозиториев.
Глутоксим также относится к группе химически синтезированных иммуномодуляторов, являясь метаболическим регуляторным полипептидом из разряда представителей тиопоэтинов. Препарат регулирует эндогенную продукцию ряда интерлейкинов и гемопоэтинов, а также воспроизводит эффекты интерлейкина-2. Глутоксим способен воздействовать на генетически поврежденные клетки, индуцируя их запрограммированную гибель (апоптоз).
При улучшении общего состояния хирургических больных до уровня удовлетворительного задачи, возлагаемые на иммунотропные препараты, существенным образом изменяются. В случаях нарушений репарации, медленного заживления ран, вялого обратного течения инфекционных осложнений появляется необходимость в менее сильной стимуляции иммунитета. Возможно сочетание общего иммуностимулирущего и иммунотонизирующего воздействия, в том числе и с помощью антигенной стимуляции, и местного применения иммуностимуляторов в области непосредственного заживления ран.
В дальнейшем при полном заживлении ран и купировании последствий инфекционных осложнений основная задача иммунотерапии состоит в создании наиболее благоприятного режима для завершения репарации: формировании минимального по размерам и эластичного по структуре рубца, уменьшении вероятности образования спаек, снижении болевых ощущений и сокращения сроков полноценного восстановления функций поврежденных органов.
Подводя итог рассмотрению возможности иммунотерапии в комплексном лечении хирургических заболеваний, следует отметить, что важность этого компонента лечения несомненна во всех лечебных периодах. Возможно применение иммуномодуляторов перед тяжелым оперативным вмешательством (ронколейкин, деринат, иммуноглобулины для внутривенного введения). Определенной представляется роль, возможности и ограничения иммунотерапии на фоне крайне тяжелого и тяжелого состояния пациентов. Понятна значимость иммунотерапии для коррекции осложнений хирургического лечения при среднетяжелом состоянии больных. Наиболее сложными и трудно доказуемыми остаются иммуномодулирующие вмешательства у больных в состоянии реконвалесценции.
Обоснованный выбор одного иммунопрепарата или сочетания из нескольких средств, определение точки приложения воздействия (местно и (или) системно) - все это остается актуальной задачей создания современного комплексного подхода к лечению пациентов хирургического профиля.