Введение. В настоящее время сохраняется высокий уровень заболеваемости ангиной как бактериальной, так и вирусной этиологии [1; 2]. Среди бактериальных возбудителей СА лидирует стрептококковая инфекция; среди вирусных - герпесвирусные инфекции. В России ежегодно более 10 млн детей переносят респираторную стрептококковую инфекцию [3]. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом (ИМ) неуклонно растет, составляя в 2009 г. 38 случаев на 100 000 населения [4].

Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей болезней, протекающих с СА, выявление осложнений со стороны органов мочевыделительной системы (МВС).

Пациенты и методы. Исследование проведено на базе ММУ «Городская больница № 5» г. Самара за период с 2007 по 2009 г. Выделены следующие группы обследованных детей: I - 212 детей с СА стрептококковой этиологии (из них 42 ребенка перенесли скарлатину - группа IA, 170 пациентов переболели ангиной - группа IБ); II группа включала 115 пациентов с ИМ.

Больным было проведено обследование, принятое в инфекционной клинике - общеклиническое исследование крови и мочи, бактериологические методы, ПЦР-диагностика. Для выявления патологии со стороны МВС использовали следующие методы: биохимический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, функциональные пробы. При выявлении патологии со стороны почек дети были переведены в нефрологический стационар. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office XP и пакетов статистического анализа Statistika 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Результаты. Основной возраст госпитализированных IА группы был от 7 до 12 лет (61,9%). Ангинами (IБ группа) чаще болели дети до 3 лет (48,2%), 4-7 лет (21,8%). Бактериологическое исследование позволило подтвердить стрептококковый генез СА у детей IБ группы: Str. β-haemolyticus - 51%, Str. Viridians - 24%, Str. Pyogenus - 6%, в 19% - ассоциации стрептококков с другими микроорганизмами. Нами выявлено, что в современных условиях ИМ чаще болеют дошкольники (дети в возрасте от 3 до 7 лет), они составили 52%. ПЦР-диагностика была проведена у всех пациентов. У 72% детей обнаружена инфекция Эпштейна-Барр, у 8% - ЦМВ-инфекция, у 11% - сочетание этих двух инфекций, в 9% случаев возбудителя определить не удалось.

Нами определены клинические особенности СА при скарлатине. Выявлено, что в современных условиях преобладают больные со среднетяжелой формой инфекции (95,2%) с выраженным аллергическим компонентом (23,8%), гладким течением заболевания. Скарлатина сохранила типичные клинические проявления. Инфекция у большинства пациентов началась остро с лихорадки, синдрома интоксикации и острого тонзиллита. Температура тела составила в среднем 37,9±0,07 °С. Средняя продолжительность лихорадки - 2,3±0,4 дня. Жалобы на боль в горле предъявляли 54,7% больных, недомогание, вялость, снижение аппетита - 14,3%. СА выявлен у 100% детей в виде гипертрофии небных миндалин, гиперемии ротоглотки и реакции регионарных лимфатических узлов. Ангина в 64,3% случаев носила катаральный характер, в 35,7% - лакунарный.   

Клинические особенности СА у детей IБ группы были следующими: на современном этапе развития ангина сохраняла характерный симптомокомплекс: лихорадку (100%), изменения в ротоглотке (100%), боль в горле (95,9%), лимфаденопатию (64,1%), затруднение носового дыхания (64,7%). Клинические проявления сопровождались характерными изменениями в периферической крови и симптомами интоксикации, выраженность которых свидетельствовала о тяжести течения инфекционного процесса.

Клинические особенности СА при ИМ. У пациентов II группы преобладали среднетяжелые формы (80,0%). В большинстве случаев заболевание начиналось остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр (38,8±0,08 °С), проявлений интоксикационного синдрома. Длительность лихорадки составила 4,3±0,4 дня. Налеты на миндалинах отмечены у 87% детей (бело-желтые, рыхлые, бугристые), располагались в виде островков и полосок вдоль лакун. Однако в 14,0% случаев они сплошь покрывали миндалины, у трети пациентов плохо снимались.

Осложнения со стороны органов МВС возникли у 11,6% пациентов. При этом преобладали поражения тубулоинтерстициального отдела нефрона (инфекционно-токсическая почка, острый тубулоинтерстициальный нефрит, инфекция МВС). Острый гломерулонефрит встречался достоверно реже (c² = 23,19, р<0,01).

Осложнения со стороны почек при СА представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Осложнения со стороны почек у детей с СА

Нозологические формы заболеваний почек	Группы обследованных
	IA n=42	IБ n=170	II n=115
Инфекционно-токсическая почка	3	9	2
Острый гломерулонефрит	1	2	-
Тубулоинтерстициальный нефрит	-	3	2
Инфекция МВС	2	7	4
Острая почечная недостаточность	1	-	1
Итого	7 (16,7%)	21 (12,3%)	9 (7,8%)

Согласно нашим данным, у большинства пациентов диагноз почечного заболевания был выставлен в отдаленном периоде инфекции после выписки из инфекционного стационара.

Основной путь инфицирования мочевых путей и почек в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией, вирусемией - гематогенный. Инфекции снижают резистентность детского организма и этим затрудняют освобождение от проникшей инфекции мочевых путей и структур почек.

Осложнения со стороны почек у пациентов IА и IБ групп отмечены при негладком течении заболевания, при поздней и неадекватной антибактериальной терапии, несвоевременной госпитализации. Осложнения со стороны МВС у больных II группы возникали независимо от сроков госпитализации и начала лечения.

Поскольку у детей всех обследованных групп основным синдромом явился синдром тубулоинстерстициальных изменений, мы сравнили основные его проявления по лабораторным и функциональным показателям, представленным в таблице 2.

Таблица 2 - Основные лабораторные и функциональные показатели при синдроме тубулоинтерстициальных изменений

Показатели	IA n=6	IБ n=19	II n=9	Н р
Лабораторные признаки
ОАК: Эр х1012/л Нв г/л	3,9 (3,3÷4,7) 115,0 (92,0÷129,0)	3,8 (3,2÷4,4) 116,0 (106,0÷128,0)	4,2 (3,5÷4,5) 120,0 (115,0÷124,0)		Н=8,3 р=0,00*Н=30,7 р=0,00*
ОАМ: Белок г/л Эр в п/зр	0,25 (0,09÷0,33) 18,1 (6,0÷32,0)	0,12 (0,07÷0,19) 12,4 (4,0÷19,0)	0,10 (0,06÷0,16) 6,5 (2,0÷12,0)		Н=1,8 р=0,41 Н=8,3 р=0,01*
Функциональные признаки
ρ мочи уд. ед	1014,5 (1010,0÷1018,0)	1013,3 (1009,0÷1017,0)	1017,5 (1013,0÷1022,0)		Н=12,6 р=0,00*
Титруемые кислоты, мг/сут	29,2 (24,5÷34,5)	26,8 (22,3÷31,5)	34,8 (29,5÷40,5)		Н=18,2 р=0,00*
Аммиак, мг/сут	30,3 (27,5÷33,5)	31,4 (28,2÷35,3)	42,0 (32,5÷52,5)		Н=11,5 р=0,00*
СКФ, мл/мин /1,73 м2	76,5 (50,0÷102,0)	78,8 (52,0÷105,0)	83,5 (58,0÷110,0)		Н=34,5 р=0,00*
КР, %	98,2 (98,0÷99,0)	98,3 (98,0÷99,0)	98,8 (98,5÷99,5)		Н=7,14 р=0,07

ANOVA Kruskal-Wallis, df 2, ^*достоверность при р<0,05.

У больных при бактериальных поражениях выявлена анемия легкой степени, среди изменений в биохимическом анализе крови определено статистически не значимое умеренное повышенное содержание α₂- и β-глобулинов.

Мочевой синдром у изученных пациентов проявлялся микрогематурией и протеинурией. В ОАМ у большинства детей выявлено снижение относительной плотности мочи. У пациентов I группы мы выявили достоверное нарушение функционального состояния дистальных канальцев (нарушение функции ацидо- и аммониогенеза). Показатели СКФ и КР были в пределах референтных значений, у части детей умеренно снижались в остром периоде, быстро восстанавливаясь в периоде реконвалесценции.

Проанализировав клинико-анамнестические и лабораторно-функциональные особенности поражения почек в остром периоде инфекционного заболевания у детей с возникновением осложнений со стороны нефрона и их отсутствием, мы определили информативность показателей с 95% доверительным интервалом и рассчитали прогностические коэффициенты. При этом выделили ведущие факторы для формирования групп высокого рискa по развитию осложнений со стороны почек:

1. Хроническая гипоксия плода (c² = 15,82, р<0,01).
2. Наличие заболевания почек и/или нефропатии беременных у матери (c² = 5,18, р<0,05).
3. Снижение диуреза в дебюте заболевания (c² = 9,29, р<0,05).
4. Повышение АД в дебюте заболевания выше 130 мм рт. ст. (c² = 6,55, р<0,05).
5. Суточная протеинурия более 0,5 г/л (c² = 24,23, р<0,01).
6. Снижение относительной плотности мочи в ОАМ ниже 1016 (c² = 22,45, р<0,01).
7. Наличие гипостенурии и изогипостенурии (проба Зимницкого) - (c² = 24,48 р<0,05).

Заключение. Стрептококковая инфекция достаточно широко распространена среди детей, что можно объяснить отсутствием специфической профилактики. Скарлатина в современных условиях рассматривается как легкое заболевание с благоприятным прогнозом. Преобладают больные со среднетяжелой формой инфекции с выраженным аллергическим компонентом, гладким течением заболевания. Лакунарные ангины также широко распространены среди детского населения. Среди возбудителей лидирует стрептококковая инфекция. На современном этапе заболевание сохраняет характерный симптомокомплекс. Полученные нами данные свидетельствуют о широкой распространенности ИМ среди детского населения. При этом ИМ у большинства пациентов сохраняет свою типичную картину.

У обследованных пациентов при поражении ротоглотки выявлен значительный процент осложнений со стороны почек (7,8-16,7%). При поражении почек в остром периоде инфекционного заболевания достоверно чаще преобладали тубулоинтерстициальные поражения ткани нефрона (c² = 23,19, р<0,01), сопровождающиеся умеренным мочевым синдромом, выраженными нарушениями функции дистальных канальцев.

Рецензенты:

• Захарова Л.И., д.м.н., профессор кафедры детских болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара.
• Каткова Л.И., д.м.н., доцент, главный консультант Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, г. Самара.