К сожалению, до настоящего времени многие операции, выполняемые при РП, сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений и значительной летальностью. Наиболее опасным осложнением одномоментных эзофагопластик остается несостоятельность швов (НШ) пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза [16; 19]. По сводным данным многих авторов, частота НШ ПКА и ПЖА в среднем регистрируется от 0,4 до 21,25% [11; 25]. Летальность от несостоятельности наблюдается у 26,0-35,0% больных [2; 20]. Следует отметить, что, несмотря на появление новых и совершенствование старых анастомозов, частота осложнения за последние годы не имеет тенденции к уменьшению [7; 15]. Вместе с тем в периодической литературе появляются сообщения о нулевой частоте НШ анастомоза [12].
Таким образом, достаточно интересным является вопрос объективизации состояния проблемы несостоятельности внутригрудных пищеводных анастомозов на современном этапе развития данного хирургического направления.
Материал и методы. Был проведен своего рода метаанализ, основанный на оценке частоты несостоятельности пищеводных анастомозов. В работе были использованы архивы наиболее известных международных журналов: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, The Annals of Thoracic Surgery, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Annals of Surgery Chest, Langebeck's Archives of Surgery, Swiss Surgery.
Первоначально из архивов данных изданий были отобраны все статьи, опубликованные в течение последних 10 лет, в период с 2001 по 2011 г., в резюме которых имелось упоминание об исследуемом осложнении. В дальнейшем были исключены обзоры литературы, экспериментальные исследования, а также повторяющиеся данные одной и той же исследовательской группы. Оставлены только те работы, в которых: 1) имелись авторские (не ссылка) данные о частоте несостоятельности швов, 2) информация касалась только внутриплевральных эзофагопластик. Всего обозначенным выше критериям отвечали 28 авторских работ. Информация о частоте НШ анастомоза приведена в таблице 1.
Совершенно очевидно, что выборка из 28 значений являет собой вариационный ряд, закон распределения которого представлял наибольший интерес. В случае нормального распределения вариационного ряда проблему НШ можно считать объективно доказанной, поскольку нормальность распределения предполагает наличие внутренних скрытых объективных закономерностей в изучаемом явлении. Кроме того, нормальность распределения позволяет оценить наилучшим образом центральную характеристику вариационного ряда и его дисперсию.
Таблица 1 - Частота несостоятельности швов внутриплевральных анастомозов при внутриплевральной эзофагопластике (на основании 28 работ)
|
Год |
Автор |
υ, % |
Год |
Автор |
υ, % |
|
2001 |
Blewett C.J. [5] |
16,0 |
2005 |
Michelet P. [20] |
11,0 |
|
2001 |
Swanson S. [28] |
8,0 |
2005 |
Page R.D. [26] |
5,91 |
|
2002 |
Griffin S.M. [13] |
4,0 |
2006 |
Bizekis C. [14] |
6,0 |
|
2002 |
Huttl T.P. [27] |
12,0 |
2006 |
Black E. [29] |
14,6 |
|
2003 |
Konopke R. [10] |
12,6 |
2007 |
Blackmon S.H. [32] |
4,3 |
|
2004 |
Alanezi K. [2] |
7,5 |
2007 |
Russell M.C. [25] |
0,4 |
|
2004 |
Atkins B.Z. [24] |
14,0 |
2008 |
Bhat M.A. [31] |
5,74 |
|
2004 |
Briel J.W. [22] |
14,3 |
2008 |
Casson A.G. [9] |
12,6 |
|
2004 |
Cerfolio R.J. [12] |
0,0 |
2009 |
Wright C.D. [21] |
11,27 |
|
2004 |
Mariette C. [16] |
2,2 |
2010 |
Campos G.M. [6] |
2,7 |
|
2005 |
Alexiou C. [18] |
6,6 |
2010 |
Shen K.R. [11] |
21,25 |
|
2005 |
Crestanello J.A. [8] |
6,3 |
2010 |
Tomaszek S.C. [3] |
12,0 |
|
2005 |
Junemann-Ramirez M. [4] |
5,1 |
2011 |
Diana M. [23] |
18,6 |
|
2005 |
Martin L.W. [15] |
6,3 |
2011 |
MacIver R.H. [17] |
1,64 |
Для проведения статистических вычислений использовался компьютерный программный пакет «STATISTICA» 6.0.
Результаты и обсуждение. Гистограмма частот НШ и соответствующий теоретический закон распределения приведены на рис. 1. На основании тестов Колмогорова-Смирнова (р>0,5), хи-квадрат (р=0,08) и Shapiro-Wilk (р=0,385) закон распределения вариационного ряда не отличается от нормального. Среднее значение - 8,68. 95%-ный доверительный интервал среднего составляет 6,52-10,83. Квадратичное отклонение - 5,56. Медиана вариационного ряда - 7,05. Минимальное значение - 0,00, максимальное значение - 21,25.
Таким образом, на сегодняшний момент, выполняя эзофагопластику при раке пищевода с наложением внутриплеврального анастомоза, можно объективно ожидать развития НШ примерно в 8,7±5,6% наблюдений. Таков результат на основе оценки данных 28 авторов.
Очевидно, с учетом высокой агрессивности современных внутриплевральных эзофагопластик (расширенные и комбинированные вмешательства), следует признать эту цифру вполне приемлемой.
Рис. 1. Оценка распределения показателя частоты НШ анастомоза. Столбцы гистограммы соответствуют наблюдаемым частотам. Непрерывный график - теоретическое нормальное распределение.
Безусловный интерес представлял вопрос о наличии тенденции к снижению данного показателя за последние 10 лет. Обобщающие статистики 90-х годов содержат близкие к результатам настоящего исследования цифры. Например, J.D. Urschel (1995) приводит сводную статистику, в которой частота НШ анастомозов составляет 12-14% [30]. Тем не менее отличие является статистически значимым (t-тест одной выборки, р=0,004).
Выводы:
- несостоятельность швов пищеводного анастомоза при внутриплевральной эзофагопластике представляет собой объективную проблему на современном уровне развития пищеводной хирургии;
- несмотря на снижение частоты данного осложнения за последние 10 лет, ожидаемое среднее значение показателя находится в интервале 6-11%, что является достаточно высоким и сохраняет актуальность проблемы.
Рецензенты:
- Бякин С.П., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», г. Саранск.
- Агеев И.С., д.м.н., профессор кафедры клинической морфологии с курсом онкологии Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.