Введение. Реабилитация пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы - сложная и непреходящая по значимости медицинская проблема [4; 9]. Ее задачами является восстановление утраченных функций и увеличение функциональных резервов организма. Основным методом, позволяющим достичь этой цели, считается кинезотерапия, эффективность которой во многом зависит от адекватности предложенной нагрузки индивидуальным возможностям пациента. Оценка состояния адаптационно-компенсаторных систем пациента в процессе реабилитации осуществляется по динамике показателей вегетативного статуса, в том числе рефлекторных кожных симпатических реакций.

Цель исследования: определение возможностей динамики показателей кожной симпатической реакции в прогнозировании эффективности и выбора адекватных параметров физической нагрузки у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму.

Материал и метод. Нами исследовалась динамика показателей теста динамической сегментарной диагностики, разработанного на основе вегетативного теста И. Накатани [1; 5]. Проведено обследование 130 пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) в возрасте от 15 до 46 лет, которым проводилось ДСД-тестирование в начале курса реабилитации в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии в 2006-2010 гг. Среди больных преобладали лица, поступившие на реабилитацию через четыре месяца (36,6%), от пяти до двенадцати (38%) месяцев после травмы, а также через год и более - 25,4%. Повреждения шейного отдела были выявлены в 40,5% случаев, грудного - в 34%, поясничного - в 23%, шейного и грудного - в 2,5% наблюдений. По характеру неврологических проявлений по шкале ASIA/IMSOP к категории А (полное повреждение спинного мозга) отнесены 34,8%, В - 28,2%, С - 21%, D - 13,8% и Е - 2,2% случаев [5]. Оперативное лечение в сроки от одних суток до трех месяцев после травмы с целью устранения компрессии спинного мозга и корешков, стабилизации позвоночника было проведено 94,8% пострадавших.

В неврологическом статусе у всех пациентов отмечались: гипестезии ниже уровня травматического повреждения спинного мозга различной степени выраженности; снижение проприоцептивной чувствительности на нижних конечностях, повышение тонуса мышц нижних конечностей; повышение коленных и ахилловых рефлексов; наличие патологических рефлексов на стопах с двух сторон на фоне отсутствия нарушений со стороны черепно-лицевых нервов.

На старте реабилитации пациентам проводили нейрофункциональную сегментарную диагностику (ДСД-тест) с последующей компьютерной оценкой результатов на АПК «POINTS» (сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ02.В09845; регистрационное удостоверение Минздравсоцразвития России № 29/23030700/2834-02). В процессе ДСД-теста выделяют три стадии кожной симпатической реакции: возбуждение нейронной группы, стабилизацию возбуждения (плато) и стадию угнетения нейронов [4]. Тестирование проводилось по репрезентативным зонам акупунктуры до момента стабилизации показателей кожной электропроводности на максимальных значениях, т.е. до момента выхода на «плато». Длительность воздействия низкоинтенсивным электрическим стимулом составляла 10-15 минут. По результатам теста оценивали максимальный показатель силы тока во время тестирования на «стадии плато». Это показатель вегетативного обеспечения деятельности (ВОД), который характеризует степень вегето-трофического обеспечения данного участка кожи. Далее проводили оценку вегетативной реактивности (ВР) первой фазы кожной симпатической реакции по соотношению максимальной силы тока ко времени начала выхода реакции на «стадию плато». В-третьих, отмечали длительность «стадии плато». Кроме того, оценивалась динамика общего вегетативного тонуса (ОВТ) организма в баллах (от -1,0 до 5,0).

Также анализировали динамику показателя электрокожной проводимости (ЭКП) на канале «мочевого пузыря», отражающего функциональное состояние позвоночника и спинного мозга. Косвенным образом по динамике ЭКП можно выявить степень вегето-трофических нарушений в заинтересованных сегментах спинного мозга. Взаимоотношения репрезентативных зон акупунктуры с сегментарной иннервацией кожи и внутренних органов представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Взаимоотношения репрезентативных зон акупунктуры с сегментарной иннервацией кожи и внутренних органов*

Репрезентативная зона	Соматическая иннервация	Симпатическая иннервация	Вегетативная иннервация внутренних органов
P. 9	C5-C7	Th3-Th7	C 3-4, Th 2-5
MC. 7	C5-C8	Th3-Th7	C 3-5-8, Th 1-3
C. 7	C8,Th1-2	Th5-Th7	C 3-5, C8, Th 1-3
IG. 4	C7-C8	Th3-Th7	Th 6-12, L1
TR. 4	C5-Th1	Th3-Th7	Th 4-7
GI. 5	C5-C8, Th2	Th3-Th7	Th 6-12, S 2-4
RP. 3	S2-S4	Th8-L2	Th 6-10
F. 3	S2-S4	Th8-L2	Th 7-10, L 1-2
R. 3	S2-S4	Th8-L2	Th 11
V. 65	S4-L5, 1-2	Th8-L2	Th 11-L 1, 2
VB. 40	S2-S4	Th8-L2	Th 8, S 1-2
E4. 2	S2-S4	Th8-L2	Th 7-8

*Данные представлены по материалам исследования Д.М. Табеевой (1994).

Результаты и обсуждение. Оценка результатов тестирования кожно-симпатических реакций проводилась по анализу показателя «вегетативного обеспечения деятельности» (ВОД), соответствующего силе тока на «стадии плато», и коэффициента отклонения показателей ВОД для кожных проекций позвоночно-двигательных сегментов, определяемого по формуле [5]:

К_i - коэффициент отклонения позвоночно-двигательного сегмента;

I_i - показатель ВОД в кожной проекции позвоночно-двигательного сегмента (мкА);

S - сумма показателей ВОД для кожных проекций шейного отдела позвоночника (мкА).

Интерпретация значений коэффициентов отклонения выполняется следующим образом: значения в пределах от (-1) до (+1) включительно указывают на нормальное вегетативное обеспечение деятельности ответной кожно-симпатической реакции на уровне исследуемого ПДС; значения коэффициента больше (+1) указывают на усиление симпатического влияния на ПДС различной степени выраженности; и значения коэффициента меньше (-1) указывают на снижение симпатического обеспечения тканей ПДС различной степени выраженности.

По данным динамической сегментарной диагностики больных ПСМТ с поражением 1-2-х сегментов спинного мозга (включая пациентов с полным перерывом спинного мозга), статистически значимых различий в интенсивности кожно-симпатических реакций на кожных участках выше и ниже травмы не было выявлено. Показатели вегетативного обеспечения деятельности КСР у всех пациентов на исследуемых кожных участках (как выше, так и ниже травматического повреждения спинного мозга) были не менее 20 мкА. Разница показателей ВОД кожных симпатических реакций между исследуемыми кожными участками выше и ниже травмы не превышала 70%. У пациентов со сниженной активностью высших вегетативных центров интенсивность вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций на всех участках кожи не превышала 40 мкА. При психо-эмоциональном возбуждении пациентов показатели ВОД повышались не менее чем на 20% на всех исследуемых кожных участках. На наш взгляд, полученные результаты свидетельствуют о том, что рефлекторная дуга кожной симпатической реакции носит сегментарный характер, без замыкания в коре головного мозга и подкорковых центрах. Влияние высших вегетативных отделов на общий уровень интенсивности кожных симпатических реакций, по-видимому, имеет преимущественно гуморальный характер, что подтверждается феноменом Фере-Тарханова [2].

Нормализацию показателя общего вегетативного тонуса в конце тестирования электрическим стимулом зарегистрировали у двадцати одного пациента, что свидетельствовало о хороших компенсаторных возможностях организма и целесообразности проводить им лечебную гимнастику в тренирующем режиме. Отсутствие динамики показателя ОВТ при первичном обследовании у 45 пациентов потребовало назначения комплекса кинезотерапии в щадяще-тренирующем режиме. У остальных пациентов первичное обследование выявило отрицательную динамику изучаемых показателей, что предполагало неадекватную реакцию организма на физическую нагрузку и возможную неэффективность воздействия в связи со сниженными компенсаторными возможностями организма. Такое состояние потребовало проведения щадящих тренировок в комплексе восстановительных мероприятий.

В ходе реабилитационного процесса кожные симпатические реакции претерпевали изменения, соответствующие функциональному состоянию заинтересованных вертеброгенных сегментов. Хотя полученные результаты являются предварительными и требуют продолжения дальнейшего более углубленного исследования и выявления корреляции с общепринятыми методами функциональной диагностики, уже на данном этапе можно утверждать перспективность разработанного метода.

Выводы. Анализ показателей кожной симпатической реакции в процессе тестирования методом динамической сегментарной диагностики является ориентиром для выбора индивидуальной кинезотерапевтической нагрузки по щадящему, щадящее-тренирующему или тренирующему комплексу. Мониторинг исследования по методике ДСД-теста позволяет оценивать адекватность предложенной нагрузки и прогнозировать эффективность восстановления нарушенных двигательных функций у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Рецензенты:

Сашенков С.Л., д.м.н., профессор кафедры нормальной физиологии Челябинской государственной медицинской академии, г. Челябинск.

Спиридонов А.М., д.м.н., профессор, главный врач «Центра гигиены и эпидемиологии Самарской области