В последнее время в клинической практике большое внимание у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) уделяется состоянию углеводного обмена [1]. При этом гипергликемия нередко развивается на фоне ОКС даже у лиц, которые никогда не страдали сахарным диабетом (СД), что должно служить поводом для особой настороженности врачей [2; 3]. По результатам одного из наиболее крупных эпидемиологических исследований The Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart (EHS), которое включало 2107 больных, среди пациентов с ОКС, не имевших ранее нарушений углеводного обмена, в 22% впервые был установлен СД 2 типа, а в 36% - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - всего в 58% случаев [4]. Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего исследования.

Целью работы явилось определить среди больных ОКС структуру распространенности нарушений углеводного обмена - СД 2 типа (впервые выявленного и ранее установленного), НТГ, нарушения гликемии натощак в ранние сроки после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты изучения распространенности нарушений углеводного обмена у 252 больных ОКС (мужчины - 102 чел., женщины - 150 чел., средний возраст 62,4±1,7 года), наблюдавшихся в кардиологическом отделении Ростовского областного центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Ростовской областной клинической больницы. Непосредственно при поступлении в стационар первоначально устанавливался «рабочий диагноз» ОКС без подъемов сегмента ST или с подъемами сегмента ST, который уточнялся при дальнейшем наблюдении и по результатам определения биохимических маркеров некроза миокарда. В ранние сроки после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда для оценки нарушений углеводного обмена у каждого больного определяли уровень глюкозы натощак и гликированного гемоглобина, выполняли глюкозотолерантный тест или оценивали постпрандиальную гликемию. Диагноз - нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа - был выставлен по уровню глюкозы натощак, а также при оценке нагрузочных проб согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [3].

Статистическую обработку проводили с использованием статистической программы STATISTICA 7.0.

Результаты

У больных ОКС по результатам обследования в первые 5 суток после коронарного стентирования нарушения углеводного обмена отсутствовали в 29% (n=73). В 71% случаев у пациентов наблюдались нарушения углеводного обмена, структура которых отражена в табл. 1.

Таблица 1 - Структура нарушений углеводного обмена у больных ОКС в первые 5 суток после стентирования

Нарушения углеводного обмена	Количество
	Абс.	%
Нарушений углеводного обмена нет	73	29,0
Указание на установленный ранее СД 2 типа, абс.,% - декомпенсация - субкомпенсация - компенсация	47 6 19 22	18,7 2,4 7,5 8,7
Нарушенная гликемия натощак, абс., %	30	11,9
Нарушение толерантности к глюкозе, абс., %	61	24,2
Впервые выявленный СД 2 типа, абс., % - декомпенсация - субкомпенсация - компенсация	41 14 24 3	16,3 5,6 9,5 1,2

В 47 случаях (18,7%) больные указывали на ранее установленный диагноз СД 2 типа. Нарушенная гликемия натощак встречалась у 30 больных (11,9%), НТГ - у 61 (24,2%), впервые выявленный СД отмечали у 41 (16,3%). Удивительным оказался факт, что больные в анамнезе указывали на наличие только СД 2 типа и ни разу - на НТГ либо нарушение гликемии натощак, хотя в общем количестве случаев при ОКС предиабет (36%) наблюдался с такой же частотой, как и СД 2 типа (35%). Этот факт свидетельствует о необходимости обследования углеводного обмена при развитии у пациентов ОКС с использованием глюкозотолерантного теста. Среди пациентов с СД 2 типа ранее установленная (53,4%) и впервые выявленная (46,6%) патология наблюдались в половине случаев.

Степень компенсации углеводного обмена оценивали по тощаковому и постпрандиальному плазменному уровню глюкозы крови и по интегральному показателю компенсации углеводного обмена - HbА1с. Пациенты с СД 2 типа к моменту включения в исследование находились в состоянии компенсации (НвА_1с <7,0%), субкомпенсации (НвА_1с 7,0-7,5%) или декомпенсации углеводного обмена (НвА_1с >7,5%). Исходно углеводный обмен в состоянии декомпенсации был отмечен в 12,8% у больных с ранее выявленным и в 34,1% с впервые установленным СД 2 типа. Субкомпенсация углеводного обмена имела место в 40,4% и 58,6% соответственно у пациентов с ранее установленным и впервые выявленным СД 2 типа. Компенсация углеводного обмена наблюдалась в 46,8% и 7,3% соответственно для установленной и впервые выявленной патологии. Таким образом, при впервые выявленном СД 2 типа встречаемость декомпенсации углеводного обмена была выше, чем при ранее диагностированном заболевании за счет снижения случаев компенсированной патологии.

Распространенность нарушений углеводного обмена у больных ОКС c подъемом и без подъема сегмента ST в первый день после стентирования представлена в табл. 2.

Таблица 2 - Распространенность нарушений углеводного обмена у больных ОКС c подъемом и без подъема сегмента ST

Заболевания	ОКС c подъемом ST (n=123)		ОКС без подъема ST (n=129)		р
	абс.	%	абс.	%
Нарушений углеводного обмена нет	31	25,2	42	32,5	0,19
Нарушенная гликемия натощак	11	8,9	19	14,7	0,16
Нарушение толерантности к глюкозе	23	18,7	38	29,5	0,046
СД впервые выявленный	23	18,7	18	13,9	0,39
СД длительно существующий	35	28,45	12	9,3	0,0001

У больных инфарктом миокарда нарушения углеводного обмена отсутствовали в 25,2%, а при нестабильной стенокардии - в 32,5%. У больных ОКС с подъемом сегмента ST на первом месте по распространенности нарушений углеводного обмена был СД 2 типа (46,3%), причем только в 28,45% диагноз был установлен ранее. При ОКС без подъема сегмента ST СД 2 типа встречался в 2 раза реже (23,2%). Однако межгрупповое различие касалось только длительно существующего СД 2 типа. У больных с нестабильной стенокардией, в отличие от пациентов с инфарктом миокарда, НТГ было выявлено достоверно чаще (29,5% против 18,7%, р=0,046). Таким образом, при окклюзирующем тромбозе коронарных артерий чаще встречается длительно существующий СД 2 типа по сравнению с неокклюзирующим пристеночным тромбозом коронарной артерии.

Динамика встречаемости нарушений углеводного обмена у больных ОКС в конце госпитального периода и через 3 месяца после выписки из стационара по сравнению с данными при поступлении отражены в табл. 3.

Таблица 3 - Частота встречаемости нарушений углеводного обмена у больных ОКС после стентирования коронарных артерий

Заболевания	Период наблюдения после стентирования
	5-й день	14-й день	3 мес
Нарушений углеводного обмена нет	73 (29,0%)	74 (29,4%)	53 (21,0%)
Нарушенная гликемия натощак	30 (11,9%)	28 (11,1%)	31 (12,3%)
Нарушение толерантности к глюкозе	61 (24,2%)	62 (24,6%)	81 (32,0%)* (c2=3,92, p=0,048)
СД впервые выявленный	41 (16,3%)	41 (16,3%)	48 (19,0%)
СД длительно существующий	47 (18,65%)	47 (18,65%)	47 (18,65%)

* - достоверные отличия по сравнению с исходными данными при p<0,05.

Как следует из данных табл. 3, выявляемость нарушений углеводного обмена по мере наблюдения за пациентами возрастала. В основном это касалось случаев нарушения толерантности к глюкозе. Так, через 3 месяца после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС встречаемость нарушения толерантности к глюкозе возросла с 24,2% исходно до 32% (p<0,05). Данное обстоятельство можно связать с активным использованием в этот период наблюдения β-адреноблокаторов, способствующих усилению инсулинорезистентности [5]. Кроме того, несколько возросла по ходу наблюдения распространенность впервые выявленного сахарного диабета 2 типа. Однако это изменение носило характер тенденции без статистически доказанной достоверности.

Оценка влияния приема β-адреноблокаторов на развитие НТГ в первые три месяца после коронарного стентирования была проанализирована с применением критерия Пирсона c². Среди больных ОКС, у которых исходно нарушений углеводного обмена не было обнаружено и они в первые 3 месяца после стентирования принимали β-адреноблокаторы, в 26,1% развилось НТГ. Среди 13 пациентов с НТГ через 3 месяца после стентирования в 92,3% имел место факт приема β-адреноблокаторов (бисопролол, карведилол). Критерий независимости c², характеризующий связь между развитием НТГ и приемом β-адреноблокатора, составил 5,82 (p=0,01), что превышало критическое значение и свидетельствовало о том, что развитие НТГ было ассоциировано с приемом β-адреноблокатора.

Выводы

1. У больных ОКС в ближайшие сутки после стентирования коронарных артерий предшествующий СД 2 типа встречается в 18,7%, впервые выявленный СД 2 типа наблюдается в 16,3%, нарушение толерантности к глюкозе - в 24,2%, нарушенная гликемия натощак - в 11,9%. Через 14 дней после реваскуляризации миокарда структура нарушений углеводного обмена практически не изменяется, а через 3 месяца частота нарушения толерантности к глюкозе возрастает с 24,2% исходно до 32% (c²=3,92, p=0,048).
2. У больных при ОКС с подъемом ST на ЭКГ частота длительно существующего СД 2 типа (28,5%) выше (p<0,05), чем при ОКС без подъема сегмента ST (61,2% и 9,3% соответственно). Нарушение толерантности к глюкозе чаще встречается при ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (29,5% против 18,7%, р=0,046). Окклюзирующий тромбоз коронарных артерий ассоциирован с длительными предшествующими нарушениями углеводного обмена.

Рецензенты:

Пакус И.О., д.м.н., профессор, главный врач ГБУ РО «Областная больница № 2», г. Ростов-на-Дону.