Введение. Между 4 и 8 неделями развития почка плода перемещается из таза в краниальном направлении и одновременно осуществляет осевой поворот в медиальном направлении приблизительно на 90º. Аномалии, связанные с различными отклонениями от стандартного расположения сагиттального среза почки, называются аномалиями ротации. Информацию о частоте таких аномалий можно обнаружить в небольшом количестве литературных источников. Так, по данным Campbell [3], аномалии ротации почек встречаются в одном случае на 939 аутопсий. Smith и соавторы [6] сообщили о выявлении ротации почки у одного из 390 госпитализированных больных. В нашей публикации, посвященной гидронефрозу вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента, был приведен опыт выявления дорсальной ротации почки у почти 8% пациентов [1]. Вместе с тем ещё в 1939 г. опубликованы исследования Weyrauch [7], в которых автор классифицировал аномалии ротации почки. Случаи, когда в результате нарушения вращения почки в эмбриогенезе лоханка располагается дорсально, автор предложил называть аномалией гиперротации (рис. 1).

Рисунок 1. Гиперротация почки.

Детально описывая особенности диагностики и ведения пациентов с обструкцией пиелоуретерального сегмента в сочетании с дорсальной ротацией ипсилатеральной почки, мы ранее подчеркнули, что оптимальным при выполнении пиелопластики у данной категории пациентов является дорсальный доступ. Полученный нами опыт задней люмботомии лег в основу данной публикации.

Материалы и методы. В течение 2001-2011 годов по поводу обструкции пиелоуретерального сегмента выполнено 357 пиелопластик. Среди пациентов мальчиков было 249 (70,1%) девочек - 108 (29,9%). Левосторонний гидронефроз выявлен у 238 (66,7%) детей, правостороннее поражение у 101 (28,2%) пациента, двухсторонняя обструкция у 18 (5,1%) больных. Гиперротация почки выявлена у 28 (7,8%) детей. В 4 (1,1%) случаях ротационный гидронефроз выявлен слева. В остальных 24 (6,7%) наблюдениях заболевание было выявлено справа, причем все пациентки были девочки. Средний возраст пациентов на момент диагностики 30,3±22,8 мес. (p<0,05).

Угол гиперротации почки составил 35-44º кзади от нормального положения сагиттального среза органа.

Среднее значение передне-заднего размера лоханки было 22,7±1,18 мм (p<0,05). Гидронефроз IV степени по SFU выявлен у 20 (71,4%) детей, III степени у 8 (18,6%) пациентов. Среднее значение дифференциальной почечной функции 41,76±2,45% (p<0,05).

В 5 (1,4%) случаях операция выполнена с использованием дорсального доступа.

Люмботомию производили в положении больного на животе (рис. 2 А, Б), причем рекомендованные к использованию Hinman [5] валики мы не применяли. Кожный разрез начинали от точки пересечения XII ребра с мышцей разгибателем спины и продолжали в каудальном направлении параллельно проекции латерального края мышцы разгибателя на протяжении 6-9 см.

Рисунок 2. Этапы дорсальной люмботомии.

После рассечения поясничной фасции обнажали забрюшинную клечатку. Вскрывали задний листок фасции Герота и визуализировали расширенную лоханку и пиелоуретеральный сегмент (рис. 3 А, Б, В).

Рисунок 3. Этапы дорсальной люмботомии.

Выполняли резекцию пиелоуретерального сегмента, формировали лоханочно-мочеточниковый анастомоз с помощью непрерывного шва PDS 6/0 на атравматической игле. Верхние мочевые пути не дренировали. Рану послойно ушивали до дренажа в позадипочечной клетчатке.

Операцию завершали дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на 48-72 часа.

Результаты. У всех пациентов отмечено гладкое течение послеоперационного периода. Осложнений, связанных с выбором бездренажного метода ведения послеоперационного периода, не было. Дренаж из забрюшинного пространства удаляли на 4 сутки после пиелопластики. Макрогематурия, имевшая место у двух пациенток, купировалась самостоятельно в течение первых суток после операции.

Передне-задний размер лоханки у всех пациентов к моменту выписки сокращался по сравнению с дооперационными значениями. Средний показатель 18±2,1 мм (p<0,05). Клинических проявлений инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде отмечено не было. У двух пациенток в течение трех месяцев сохранялась умеренная лейкоцитурия и протеинурия. При бактериологическом исследовании выявлена E. Coli, степень бактериурии >10⁵. Антибактериальная терапия обеспечивала кратковременную нормализацию общего анализа мочи, с последующим возобновлением лейкоцитурии и протеинурии. Однако ликвидации инфекции мочевой системы удалось добиться при терапии препаратами нитрофуранового ряда. 

Средняя длительность открытой пиелопластики при использовании стандартного люмботомического доступа при гиперротации и выделением задней поверхности почки составила 71±12 мин. (p<0,05). Средняя длительность операции при использовании дорсального доступа 59±11 мин. (p<0,05). При этом следует отметить, что подреберный доступ - это отработанный подход к почке, использованный несколько сотен раз, а дорсальная люмботомия - только осваиваемый вариант доступа, что позволяет надеяться на некоторое сокращение в дальнейшем длительности операции.

Обсуждение. Ряд авторов [6; 7] считают целесообразным использование дорсального доступа при пиелопластике у детей. Интересны результаты исследования Braga [8] и соавторов по сравнению эффективности использования подреберного, дорсального и лапароскопического доступов при пиелопластике у детей старше 3 лет, выполненных одним хирургом. Авторы делают вывод о сопоставимости полученных результатов при использовании перечисленных вариантов доступа. При этом указаний на специальный отбор пациентов для дорсального доступа авторы не делают. Следовательно, можно предположить, что речь идет о больных, не имеющих сочетанных ротационных аномалий. Даже в этом варианте использование дорсального доступа сопровождалось меньшей продолжительностью операции, чем при отрытых и лапароскопических вариантах.

При гиперротации почки лоханка прилегает к мышечным структурам поясничной области и обращена дорсально. Мы использовали иллюстрацию Hinman [4], посвященную дорсальной люмботомии, и сопоставили ее с анатомическим положением лоханки при гиперротации (рис. 4).

Рисунок 4. Дорсальный доступ при гиперротации почки.

При этом очевидно, что рассечение тканей происходит по наиболее короткому пути по направлению от поверхности кожи к лоханке, выделение лоханки и прилоханочного отдела мочеточника не требует дополнительной диссекции окружающих анатомических структур.

Выводы. Результаты исследования подтверждают ранее высказанные нами соображения о том, что использование дорсальной люмботомии является предпочтительным хирургическим доступом у пациентов с гиперротацией почки по сравнению со стандартным подреберным доступом.

Рецензенты:

• Ибишев Х.С., д.м.н., ассистент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии - андрологии РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
• Сизякин Д.В., д.м.н., главный врач МБУЗ «ГБ № 4 г. Ростова-на-Дону», г. Ростов-на-Дону.