Современная система оказания терапевтической помощи в стоматологии требует четкой ориентированности специалистов в вопросах этиологии, патогенеза, лечения и реабилитации основных стоматологических заболеваний. Раздел кариесологии представляет направление, получившее в настоящее время заметное развитие с позиций эстетико-функциональных возможностей современной адгезионной реставрационной стоматологии. Принципы данных позиций реализуются в объеме проводимого оперативно-восстановительного лечения кариеса зубов, характеризующегося этиотропной направленностью. Многофакторность заболевания обусловливает действенность этиотропных факторов при реализации патогенетических механизмов. Это позволяет рассматривать кариес зубов, нередко развивающийся в виде острых форм, множественного патологического процесса, как «кариозную болезнь», характеризующуюся местными проявлениями и патогенетической обусловленностью [1, 2, 3, 4].  В значительной мере такая патогенетическая обусловленность представлена угнетением резистентности организма, вызывающим прессинг факторов местного (мукозального) иммунитета полости рта [1, 3]. Как следствие - развивается снижение резистентности эмали (твердых тканей) и повышение пораженности зубов кариесом [1, 2, 3]. В этой связи возрастает роль компетентного планирования и осуществления патогенетического ведения больного, страдающего кариесом зубов. Планирование и проведение патогенетической терапии кариеса, как и любого врачебного вмешательства, начинается с осуществления компетентных диагностических мероприятий. Развернутая, уточненная диагностика «кариозной болезни» определяет показания к проведению, а показания - объем и характер патогенетической терапии на всех этапах курации больных кариесом зубов. Это предполагает, наряду с выполнением в соответствующей последовательности диагностических процедур, знание и определенную методологию выявления предикторов донозологических и клинически выраженных форм кариеса зубов. Таким образом, для специалистов практического здравоохранения возникает необходимость при проведении лечения кариеса зубов придерживаться обоснованных алгоритмов (протоколов) определения показаний к патогенетической терапии заболевания [4]. Такое развернутое обоснование и методологию построения алгоритмов возможно представить в специальных методических изданиях, содержащих исчерпывающую информацию о возможных механизмах возникновения и развития кариесогенной ситуации, их клиническом выражении, позволяющем осуществить диагностику врачом-стоматологом. Одним из таких изданий явилось учебно-методическое пособие, подготовленное на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России к.м.н. докторантом В. В. Гилязевой и д.м.н., профессором И. И. Гиниятуллиным «Показания к патогенетической терапии кариеса зубов». Пособие разработано для студентов, также может использоваться как учебно-методический материал для слушателей системы послевузовского дополнительного профессионального образования и врачей-стоматологов амбулаторно-поликлинической службы здравоохранения. Предпосылкой к разработке основных положений протоколов определения показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов послужил многолетний опыт деятельности в практическом здравоохранении и опыт академической деятельности в составе сотрудников коллектива одного из представителей старейшей научной стоматологической школы - кафедры терапевтической стоматологии Казанского государственного медицинского университета. Накопленный опыт деятельности в рамках системы академического (высшего) и поствысшего (послевузовского профессионального и дополнительного профессионального) образования показал, что врачи-стоматологи нуждаются в обеспечении достаточной для оказания эффективной терапевтической помощи информацией для формирования показаний к патогенетической терапии кариеса зубов, алгоритмами определения этих показаний. Такое же методическое обеспечение представляется актуальным и для формирования четких представлений о патогенетическом ведении больных кариесом зубов у студентов.

Целью исследования явилось изучение эффективности внедрения в учебный процесс системы вузовского (высшего) и послевузовского дополнительного профессионального (поствысшего) образования разработанных основных положений формирования показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов, изложенных в учебно-методическом пособии «Показания к патогенетической терапии кариеса зубов» (авторы - Гилязева В. В., Гиниятуллин И. И.). Учебно-методическое пособие имеет традиционную структуру и состоит из Введения и разделов, где последовательно излагается обоснование патогенетического ведения больных кариесом зубов и организация медицинской помощи. Раздел организации медицинской помощи больным кариесом зубов изложен с учетом основных позиций утвержденного «Протокола ведения больных. Кариес зубов», включает общие положения диагностики заболевания и характеристику алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий у больных кариесом зубов. В разделе методов обследования представлены алгоритмы выявления предикторов возникновения и развития кариеса зубов, на основе которых в последующих разделах излагается характеристика критериев и тактика определения медицинских показаний к проведению патогенетической терапии заболевания. Уделяется внимание трактовке определения кариеса зубов. Важность определения понятия «кариес зубов» объясняется тем, что ключевые этапы трактовки определения служат исходными для формирования терапевтической тактики. В современных изданиях, посвященных вопросам стоматологии и, в частности, этиологии и патогенеза кариеса зубов, можно встретить различную трактовку определения и классификации заболевания. В ряде случаев подобные версии носят концептуальный характер и представляют субъективный взгляд, основанный на оценке частных клинических ситуаций, не имеющей системного подхода. Это послужило основанием для изложения в пособии определения кариеса зубов, представленного в «Протоколе ведения больных. Кариесе зубов» (от 17.10.06) и «Национальном руководстве. Терапевтической стоматологии» (п/р проф. Л. А. Дмитриевой, проф. Ю. М. Максимовского, 2009), а также классификации заболевания в соответствии с представленной в «Протоколе ведения больных. Кариесе зубов» и МКБ-10. Также материалы пособия содержат разработанные Приложения к медицинской карте стоматологического больного, которые позволят врачу-стоматологу выявить нуждаемость в проведении патогенетической терапии, как на донозологическом уровне, так и на уровне клинически развившихся форм.

Для достижения поставленной цели было проведено анонимное анкетное интервьюирование 105 врачей-стоматологов стоматологических клиник г. Казани, являющихся слушателями послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования по вопросам патогенетической терапии кариеса зубов. Результаты проведенного анкетного интервьюирования показали полную заинтересованность более 90 % врачей-стоматологов в патогенетическом ведении больных, страдающих кариесом зубов. Это же число интервьюированных признало целесообразность проведения, наряду с этиотропным, направленного патогенетического воздействия. Однако, по данным того же анкетного интервьюирования, мнения специалистов относительно конкретных методов и средств патогенетической направленности были различны. Так, проведение реминерализирующей терапии в объеме местной патогенетической терапии целесообразным считают 70,6 % врачей, в том числе, глубокое фторирование, - 52,9 % врачей. Проведение мероприятий по оптимизации состава и свойств смешанной слюны признают необходимым 35,3 % специалистов. Среди препаратов общего патогенетического воздействия врачами-стоматологами признаны целесообразными препараты фосфорно-кальциевого обмена; витамины в комплексе; микроэлементы в комплексе и моновитаминные препараты (витаминов А, В, С, Е, Д), а также БАДы и, в меньшей степени,  пробиотики.

Результаты изучения частоты назначения патогенетической терапии кариеса зубов показали, что только в 10 % случаев патогенетическое ведение считают для себя возможным 8 % врачей. Вместе с тем, 42 % опрошенных специалистов считают, что выявляют показания для проведения местной патогенетической терапии и 50 % - для проведения общей патогенетической терапии. Проведение реминерализирующей терапии в качестве местного метода патогенетической направленности в комплексе реабилитационных мероприятий больным кариесом зубов считают необходимым 100 % врачей-стоматологов, методы общего воздействия - 58,8 % специалистов.

Таким образом, изучение мнения врачей-стоматологов, являющихся слушателями послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования, о применении методов патогенетической терапии в процессе анкетного интервьюирования позволили сделать вывод об отсутствии четких представлений о предикторах возникновения и развития кариеса зубов, в значительной мере определяющих клинические ситуации, при которых возникает необходимость применения патогенетической терапии. При определении показаний к патогенетическому ведению больного кариесом зубов все интервьюированные отмечали преимущественно острейший патологический процесс. Так же результаты проведенного анкетного интервьюирования показали незначительную информированность специалистов о возможных методах и кратности проведения патогенетической терапии. Вместе с тем все специалисты признают необходимость повышения качества оказания комплексной терапевтической амбулаторной помощи в современных условиях курации больных кариесом зубов. Внедрение основных положений определения показаний к проведению патогенетического ведения больных кариесом зубов в практическую стоматологию, в процессе проведения научно-практических конференций с врачами-стоматологами, занятий со слушателями системы послевузовского дополнительного профессионального образования, со студентами стоматологического факультета, позволили повысить уровень профессиональных знаний целевой аудитории в разделе «Кариес зубов», способствовать компетентной ориентации в предикторных характеристиках кариесогенной ситуации и формировать показания к патогенетическому ведению больных кариесом зубов. Это подтверждают данные результатов повторного анкетного интервьюирования специалистов, экспертный анализ работы врачей-стоматологов на амбулаторном приеме. Так, все врачи-стоматологи отметили обоснованность проведения патогенетической терапии в рамках показаний, изложенных в учебно-методическом пособии, и соотнесли эту обоснованность с частотой и выраженностью клинических проявлений заболевания у больных на своем клиническом приеме. Исходя из данных диагностического этапа, представленных врачами в процессе обсуждения клинических ситуаций, определялась тактика оценки нуждаемости больных в патогенетическом ведении. Это послужило мотивацией к планированию и проведению патогенетической терапии, модель которой на основе реальных клинических ситуаций формировалась в процессе проведения занятий. Кроме того, в результате повторного анкетного интервьюирования было установлено, что патогенетическое ведение больных кариесом зубов с включением средств, оптимизирующих саливарные характеристики, местный (мукозальный) иммунитет полости рта считают целесообразным 82,6 % специалистов. Эти же специалисты подчеркивают необходимость и назначают патогенетическое воздействие в реабилитационный период по выявляемым из анамнеза и при объективном обследовании больных предикторам заболевания. 76,34 % врачей-стоматологов при патогенетическом ведении больных с отягощенным соматическим фоном признают необходимость включения системной опосредованной коррекции местного (мукозального) иммунитета полости рта, с привлечением консультативной поддержки специалистов соответствующего соматического профиля и иммунологов. Основой для привлечения данных специалистов являются представленные в разработанных положениях по определению показаний к патогенетической терапии кариеса зубов характеристики выявляемых предикторов кариеса, имеющих патогенетическую обусловленность и определяющие варианты форм и течения кариеса зубов. Вместе с тем все интервьюированные признали необходимость коррекции диетических привычек больных кариесом зубов с включением про-, пребиотиков в объеме терапевтических мероприятий на всех этапах ведения больных.

Внедрение положений пособия в учебный процесс на V семестре, при изучении раздела - кариес зубов, показал большую информированность студентов в вопросах тактики определения показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов. Это выразилось в компетентном построении диагностического комплекса при обследовании больного кариесом зубов, четкой ориентации в выявлении предикторов реализации кариесогенной ситуации и последующем построении направленной патогенетической терапии заболевания в процессе текущего тестового контроля знаний и текущего опроса по заданной тематике.

Таким образом, разработанные положения, представленные в учебно-методическом пособии «Показания к патогенетической терапии кариеса зубов» (авторы - Гилязева В. В., Гиниятуллин И. И.), представляют обоснованный, изложенный на доступном профессиональном уровне методический материал, способствующий повышению профессиональных знаний слушателей системы высшего и поствысшего образования по разделу кариесология. Положения, представленные в учебно-методическом пособии, могут служить основой для определения врачами-стоматологами показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов на амбулаторном клиническом приеме.

Рецензенты:

• Павлов А. Ф., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», г. Чебоксары.
• Галиуллин А. Н., д.м.н., профессор, директор института высоких технологий медицины и здравоохранения РТ ГБОУ ВПО Казанский ГМУ, г. Казань.