При выполнении лапароскопической спленэктомии для диссекции и гемостаза наибольшее распространение получили ультразвуковой скальпель и генератор для электролигирования сосудов [1, 3]. Тем не менее не определены четкие показания для применения того или иного метода диссекции при выполнении хирургических вмешательств на селезенке в зависимости от вида пересекаемых тканей, не исследованы гемостатические возможности различной аппаратуры [6]. Кроме того, немаловажным аспектом применения данного инструментария является экономическая составляющая, то есть вопросы рационального использования дорогостоящего оборудования по показаниям, когда они наиболее востребованы [4, 5].
В соответствии с вышеизложенным нами была поставлена цель работы - изучить особенности работы наиболее распространенных аппаратов для диссекции и гемостаза в сравнительном аспекте при выполнении операций на селезенке в экспериментальной модели на лабораторных животных.
Материалы и методы. Экспериментальное исследование выполнено на 6 половозрелых беспородных свиньях, массой 28-30 кг (количество самок и самцов одинаково) с соблюдением всех правил асептики и антисептики с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и методических рекомендациях. Изучался характер воздействия вышеназванных аппаратов на различные ткани и органы брюшной полости, отрабатывались методики применения, оценивалась степень повреждения тканей в результате этих воздействий.
Всего проведено 6 экспериментов, которые были разделены на 3 группы. Эксперименты проводились в условиях государственной Орджоникидзевской ветеринарной клиники г. Уфы. Эксперимент был разделен на четыре этапа: на первом этапе производили исследование воздействия изучаемых способов диссекции на селезенку. Далее, соответственно, через 7, 14, 28 суток. Животные выводились из эксперимента. В опытах раневая поверхность воздействия (коагуляции, диссекции или деструкции) иссекалась в пределах неизмененных тканей и направлялась на гистологическое исследование. На 28 сутки экспериментальным животным проводилась цитохимическое исследование.
За 10-12 часов до проведения экспериментальной операции животных лишали пищи, за 3-4 часа воды. Предоперационная подготовка проводилась с целью предотвращения интраоперационных осложнений во время наркоза (регургитация, аспирация). Премедикация проводилась атропином (0,05 мг\кг). Операции проводили под эндотрахеальным наркозом, вентиляция - воздухом (мешком АМБУ). Анестезия проводилась внутривенно путем введения тиопентала (10-15мг\кг). В асептических условиях производилась срединная лапаротомия.
У каждого исследуемого животного, после лапаротомии, в рану выводилась селезенка. Селезенка отграничивалась от свободной брюшной полости. На первом этапе селезенка была клиновидно резецирована, каждым из исследуемых аппаратов.
Далее проводился визуальный осмотр резецированного органа. Макроскопическая оценка включала следующие критерии:
- вид раневой поверхности: цвет, кровоточивость; наличие остатков некротизированных тканей;
- площадь раневой поверхности;
- глубина некроза.
После проведения операций животные помещались в виварий ветеринарной клиники, где за ними велось наблюдение до 28 суток.
В опытах, соответственно срокам исследования, всем животным выполняли релапаратомию и оценивали:
- наличие жидкости в брюшной полости;
- выраженность спаечного процесса;
- наличие гематом в зоне операции;
- степень отека тканей и выраженность воспалительных изменений в области операции.
Результаты и их обсуждение. В хронических опытах в различные сроки производили визуальную оценку зоны оперативного вмешательства, препарировались биопсийные материалы в виде кусочков 8х8 мм. Микропрепараты изготавливались по общепринятой методике: вырезанные кусочки органа из операционной области фиксировались в 10 % растворе формалина, проводились при помощи спиртов возрастающей концентрации, заливались в парафин. Далее на микротоме производились срезы толщиной 7-8 мкм. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону (для выявления соединительной ткани). Также проводилось гистохимическое исследование. Всего приготовлено 120 микропрепаратов.
На втором этапе - на 7 сутки после операции - всем животным проводилась релапаротомия, биопсия областей воздействия. Аналогично проведена релапаротомия у животных 2 и 3 группы, соответственно на 14 и 28 сутки.
Микроскопическое исследование продемонстрировало следующее.
Кровеносные капилляры под воздействием генератора для электролигирования подвергаются выраженным деструктивным изменениям. Эндотелиоциты и клетки подэндотелиального слоя сильно сморщиваются, ядра приобретают округлую, овальную или полигональную формы, многие из них сильно выпячиваются в просвет капилляров. Хроматин ядра эндотелиоцитов уплощается, окрашивается интенсивно в базофильный цвет, ядрышки не определяются, цитоплазма эндотелиоцитов не выявляется, цитолемма также отсутствует, некоторые остатки эндотелиоцитов оторваны и располагаются свободно в просвете капилляров. Перициты, расположенные в толще базальной мембраны, сильно деформированы и имеют очень разнообразную конфигурацию. Базальная мембрана эндотелиоцитов имеет гомогенную структуру и интенсивно окрашивается. Адвентициальные клетки, сопровождающие кровеносные капилляры, деформированы, их ядра подвергаются кариопикнозу и распадаются на отдельные фрагменты. В просвете капилляров эритроциты, образуя гомогенную массу и плотно прижимаясь друг к другу, закупоривают просвет сосудов. Коллагеновые и отчасти эластические волокна рыхлой соединительной ткани, расположенные в параллельном и поперечном направлениях, приобретают послойное расположение.
При гистологическом и гистохимическом изучении описаны признаки альтерации, экссудации, пролиферации и степень их выраженности, оценка состояния прилежащих к зоне повреждения интактных тканей. Исходя из сроков после операции, прослеживались процессы заживления ран, отмечалось преобладание той или иной стадии течения репаративных процессов, оценивалась их взаимосвязь.
На основании анализа полученных данных выявлялись характерные морфологические особенности, возникающие при воздействии различных аппаратов, и влияние их на сроки заживления.
Изменения после применения электроножа для диссекции селезенки оказываются слишком выраженными и приводят к образованию широкой зоны коагуляционного некроза, что неблагоприятно сказывается на течении процессов заживления.
Длительно сохраняющиеся и бурно протекающие воспалительные изменения ведут к перестройке органа с замещением пульпы селезенки соединительной тканью на значительном протяжении.
Особенностью морфологической картины после использования ультразвуковых установок является локальность повреждения, ограниченная областью воздействия волновода.
После использования ультразвукового скальпеля для диссекции селезенки определялись изменения, представляющие собой слой оптически пустых клеток, прилежащих к неизмененным структурам органа.
Репаративные процессы в ранах селезенки также отличались благоприятным течением. К 28-м суткам после операции в месте ультразвукового воздействия формировался нежный соединительнотканный рубец без существенного нарушения структуры органа в прилежащих участках.
Изучение морфологических изменений в разные сроки после операции позволило установить, что с течением времени распространения зоны деструктивных изменений не происходит. Отчетливые признаки регенерации появляются, начиная с 7 суток после операции.
Выводы. Применение ультразвуковых способов диссекции наиболее эффективно и оправдано для осуществления прецизионной препаровки тканей в топографически сложных областях, а также при изменении взаимоотношений органов и важных анатомических структур в результате патологических процессов, связанных с перифокальным воспалением.
Результаты проведенного эксперимента показали, что электрохирургические аппараты позволяют быстро рассечь селезенку. Остановить кровотечение удается, используя воздействие высокочастотного электрического тока. Для осуществления надежного гемостаза достаточно применение вышеописанных способов остановки кровотечения. Эффективность и выбор физических способов диссекции и коагуляции определяются тремя основными критериями: скоростью рассечения тканей, качеством гемостаза и распространенностью воспалительно-некротических изменений в зоне воздействия.
Предназначенные исключительно для коагуляции аппараты электролигирования сосудов обеспечивают полный гемостаз в артериях диаметром до 3 мм и венах - до 5 мм. Область термического повреждения ограничена площадью электродов биполярного типа. Отсутствие необходимости использования шовного материала и клипс повышает значимость метода в эндовидеохирургии.
Рецензенты:
- Габдулхаков Раиль Мунирович, д.м.н., профессор, кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа.
- Загидуллин Науфаль Шамильевич, д.м.н., кафедра пропедевтики внутренних болезней с физиотерапии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа.