Основным направлением в отечественном здравоохранении на протяжении многих лет было развитие стационарной помощи, требующей больших затрат на лечение пациента [2]. Дефицит финансовых средств на оказание медицинской помощи, составляющий 30-60 % [1, 4], развитие новых технологий в медицине и другие объективные показатели, характеризующие изменения в системе, привели к необходимости сокращения коечного фонда больниц и развитию стационарзамещающих видов медицинской помощи [3, 5].
Дневные стационары на современном этапе развития здравоохранения страны все шире используются для оказания медицинской помощи, как взрослому населению, так и детям. Однако накопленный практический опыт лечения детей в стационарзамещающих условиях не имеет такого научного обоснования как по дневным стационарам для взрослых. В связи с этим, проведенное нами исследование имело целью определить медицинскую, социально-гигиеническую и экономическую эффективность лечения детей в специализированном детском нефрологическом отделении круглосуточного пребывания и в условиях дневного пребывания.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ 72 медицинских карт больных, получивших лечение в условиях дневного стационара и такое же количество медицинских карт пациентов круглосуточного стационара Бюджетного учреждения здравоохранения Министерства здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (БУЗ МЗ «РДКБ МЗ УР»).
Среди исследуемых было 76 % девочек и 24 % мальчика. Средний возраст пациентов составил 8,7±7,1 лет. Преобладали больные с инфекцией мочевой системы. С хроническим пиелонефритом было 76 %, с другими нефропатиями 16 % пациентов. Большинство пациентов были госпитализированы для уточнения диагноза (в том числе проведения рентгеноконтрастных методов исследования) - 56 %, другая часть госпитализирована с целью лечения активного воспалительного процесса в почках.
Социально-гигиеническое исследование ребенка, медицинской активности семьи и мнения пациентов об организации медицинского обслуживания в дневном стационаре нами проведено на основании анкетирования с помощью специально разработанных анкет.
Результаты. Одним из главных критериев эффективности лечения инфекции мочевой системы являются сроки устранения дизурического синдрома, наличие которого отрицательно сказывается не только на общем самочувствии больного, успеваемости в школе, но и на функциональном состоянии органов и систем организма. В группе детей, лечившихся в дневном стационаре с инфекцией мочевой системы, в клинической картине при поступлении дизурия присутствовала у большего количества больных (85 %). В процессе лечения она была купирована у всех больных, причем у большинства больных (68,5 %) уже на 1-4 день терапии. Средние сроки купирования дизурии составили 3,6±0,8 дня. Нами не выявлено четкой зависимости санации дизурии от возраста и пола пациентов, длительности основного заболевания, наследственного и других факторов. В группе детей, лечившихся в круглосуточном стационаре, в процессе лечения также получен положительный результат: дизурия была купирована на 1-5-й день у 73,6 % пациентов, средний срок купирования составил 5,1±2,3 дня. Различия в сроках купирования дизурии у детей, лечившихся в стационарзамещающих условиях и в круглосуточном стационаре, статистически недостоверны (р >0,05).
Оценивая эффективность лечения больных, мы обратили внимание и на динамику стабилизации мочевого синдрома. Назначенная терапия приводила к исчезновению мочевого синдрома несколько позднее, чем санация дизурии. Так у 77,7 % больных мочевой синдром купировался на 5-7 день лечения, средний срок составил 5,8±1,1 дня.
В группе сравнения также достигнут положительный терапевтический эффект с устранением мочевого синдрома у всех больных. Санацию анализов мочи отмечали у большинства больных (82.6 %) на 5-7 день лечения, средние сроки составили 5,4±2,1 дня.
Таким образом, купирование дизурии в группе наблюдения наступало несколько быстрее, однако статистически незначимо, по сравнению с санацией этих симптомов в группе сравнения. Санация анализов мочи происходила в более поздние сроки по сравнению с дизурией, хотя достоверных различий по этим показателям также не выявлено.
В процессе проведенного комплексного лечения в стационарзамещающих условиях и в стационаре с круглосуточным пребыванием был получен терапевтический эффект у всех больных пиелонефритом.
Средняя длительность лечения больных с пиелонефритом по нашим данным составила в дневном стационаре 14,8 суток в круглосуточном стационаре - 15,3 суток, то есть у лечившихся в круглосуточном стационаре была на 0,5 суток больше. Разница в сроках лечения также статистически недостоверна. Более ранние сроки купирования объективных симптомов заболевания и несколько меньшую среднюю длительность пребывания в дневном стационаре мы связываем со своевременным назначением патогенетически обоснованного лечения, отсутствием адаптационного периода, сохранением привычного режима жизни ребенка в кругу семьи.
При сравнении средних сроков пребывания больных с другими нефропатиями нами выявлено, что при лечении в условиях дневного стационара он значительно ниже, чем в круглосуточном стационаре и составил соответственно в среднем 13,8±2,1 дней в круглосуточном стационаре и 11,1±1,8 в условиях дневного пребывания.
Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения больных в дневном стационаре и стационаре круглосуточного пребывания показал, что медицинская эффективность лечения детей с нефрологической патологией сопоставима с таковой в условиях круглосуточного лечения.
Экономическую эффективность определяли путем сравнительного анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных в стационарзамещающих условиях и в круглосуточном стационаре. Основным источником финансирования дневного и круглосуточного стационара были средства государственного бюджета и регионального фонда обязательного медицинского страхования. Затраты на лечение больных определяли по смете на основании среднегодовых расходов. При этом оценивали прямые материальные затраты и общехозяйственные расходы, расходы на оплату труда и начисление на заработную плату с последующим расчетом себестоимости оказания медицинской услуги. Стоимость оказания медицинской помощи больным с нефрологической патологией в стационаре дневного пребывания почти в 2,1 раза меньше, чем больным, лечившимся в круглосуточном стационаре. Снижение расходов произошло по статье «Заработная плата» (в 2,0 раза) вследствие сокращения объемов работы медицинского персонала в ночные смены. Также уменьшились общехозяйственные расходы (в 3,2 раза) и расходы по статье «Питание» (в 3,0 раза) за счет снижения его кратности (двухразовый прием пищи вместо - четырехразового). Расходы по статье «Медикаменты» в стационаре дневного пребывания, были практически равны таковым в круглосуточном стационаре.
Дополнительно нами рассчитана экономическая эффективность организации дневного стационара, которую следует рассматривать как совокупность экономии фонда заработной платы, расходов на медикаменты, питание и общехозяйственные расходы. Условная экономическая эффективность за счет экономии фонда заработной платы составила 3642 руб. в месяц. Экономия средств за счет сокращения кратности питания составила 2208 руб. в месяц. В целом условная совокупная экономическая эффективность организации дневного стационара составила 6816,6 руб. в месяц и 81799,2 руб. в год.
С целью выявления резервов улучшения здоровья детей и уменьшения социально-экономических потерь общества нами проведен анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов, получавших лечение в дневном стационаре и их родителей. Исследования проводили методом социологического опроса по специально разработанной анкете, включающей социально-гигиеническую характеристику условий жизни, учебы, медицинской активности и гигиенической грамотности, которую самостоятельно заполняли пациенты (или их родители), лечившиеся в дневном стационаре.
Анализ гигиенической грамотности пациентов (или их родителей младшей группы детей) показал, что даже при достаточно высоком образовательном уровне родителей больных детей (из них высшее образование имели 65 %, среднее - 31 %), ее показатели были низкими. Многие из них (67,6 %) не знали или были частично знакомы с основными симптомами заболевания и возможностями предупреждения обострения заболевания. При этом для большинства респондентов (72,2 %) основным источником информации о заболевании и его лечении явились средства массовой информации.
Психологическую обстановку в семье большинство анкетируемых оценивали в целом как благоприятную. Так взаимоотношения в семье характеризовали как хорошие в 79,6 % опрошенных семей. Не всегда родители респондентов 21 % говорили ребенку о своей любви к нему и хвалили его за достигнутые успехи. Курили в семье 59,6 % опрошенных. В школе не испытывали каких-либо проблем и полностью справлялись с учебной нагрузкой только половина опрошенных. Почти у трети детей не складывались хорошие отношения со сверстниками или классным руководителем. Почти половина детей отмечали усталость после занятий в школе. Гигиенические привычки в семье не соответствовали нормативным. Продолжительность сна менее 7 часов отметили 12 % опрошенных, режим дня и питания нарушали более половины детей. Не соблюдение режима мочеиспускания отметили 76,5 % пациентов. Лишь 54,3 % из опрошенных соблюдали личную гигиену с ежедневной сменой нижнего белья.
В случае болезни или обострения основного заболевания своевременно обращались к врачу только 32 % больных, что свидетельствует о низкой медицинской активности семьи больного ребенка. Основные мотивации родителей о несвоевременном обращении за медицинской помощью указывали как самолечение 53,3 % семей, не хотели, чтобы ребенок пропускал занятия в школе 19,5 % респондентов. Регулярно и строго выполняли рекомендации врача 43,2 % анкетируемых.
Таким образом, нами выявлены большие резервы оптимизации нефрологической службы. Они должны быть направлены, в первую очередь, на улучшение работы медицинских работников с больными и их семьями в направлении гигиенического воспитания и повышения медицинской активности семьи ребенка с нефрологической патологией.
Социальная эффективность лечения в дневном стационаре определяли на основании оценки самочувствия пациента после проведенной терапии и уровня социальной удовлетворенности ее организации. Все пациенты в период лечения (при участии родителей) заполняли специально разработанную анкету. Большинство пациентов указали расположение дневного стационара как удобное, так как требовалось ежедневно на дорогу менее 60 минут (85,4 % анкетируемых). Внимательное отношение медицинского персонала отметили 95,4 % больных. Все пациенты в рабочие дни ежедневно осматривались врачом, получали своевременно обследование и лечение. Организацией лечения и обследования в дневном стационаре были удовлетворены 96,4 % больных.
Все пациенты оценили по пятибалльной шкале отношение врачей на «хорошо» и «отлично», медицинских сестер - 81,3 % анкетируемых.
Выбор лечения в дневном стационаре 82,5 % респондентов объяснили возможностью быть в семье с родителями. Динамику самочувствия в процессе лечения в дневном стационаре большинство детей оценивали положительно (90,6 % больных).
Таким образом, внимательное отношение медицинского персонала, сохранение привычного уклада жизни, удобное расположение больницы обусловили предпочтительное лечение в условиях дневного стационара и получение социального эффекта в виде улучшения самочувствия и удовлетворенности организацией подавляющего большинства пациентов.
Выводы. В ходе проведенного нами исследования были получены убедительные данные о медицинской, социальной и экономической эффективности лечения детей с нефрологической патологией в стационарзамещающих условиях. На фоне стандартной терапии у больных с инфекцией мочевой системы полностью купировался дизурический синдром, синдром интоксикации, нормализовались анализы мочи.
Данное исследование выявило резервы улучшения здоровья детей, уменьшения распространенности хронических заболеваний и частоты их обострений, а также повышения медицинской активности и гигиенической грамотности членов семьи и самого ребенка.
Удобное расположение дневного стационара, внимательное обслуживание пациентов медицинским персоналом, пребывание ребенка в привычных домашних условиях, обусловили предпочтение лечения в условиях дневного стационара.
Стоимость оказания медицинской помощи больным в стационарзамещающих условиях была почти в 2 раза меньше, чем в стационаре круглосуточного пребывания, за счет снижения непрямых затрат.
Рецензенты:
- Подлужная Мария Яковлевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Пермь.
- Садыкова Тамара Ильдусовна, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Казань.