В настоящее время известно, что при кажущихся одинаковых условиях опухолевая болезнь протекает по-разному. У одних больных - бурное, агрессивное течение с быстро наступающей генерализацией и гибелью, у других - медленная форма течения с длительным периодом без рецидива и метастазирования и с благоприятным исходом, иногда с полным излечением, что объясняется исходным состоянием иммунной системы онкологического больного [1; 8].

По мере прогрессирования злокачественного процесса наступает субкомпенсация и, наконец, декомпенсация коррелятивных связей, отдельных звеньев иммунной системы. Изучение иммунного статуса, отражающего весьма сложные и многообразные взаимоотношения организма и опухоли у больных с онкологической патологией приобретает все большее значение. По имеющимся в литературе данным состояние иммунной системы у больных раком вульвы к настоящему времени мало изучено. Имеется публикация B.L. Lindegue, A.E. Nel, L.P. Joit 1987 года, где авторы приводят описание наблюдения инвазивного рака вульвы у молодой женщины с наличием иммунодефицита.

Преклонный возраст больных раком вульвы, выраженная запущенность при первичном обращении, агрессивное клиническое течение заболевания, наличие целого ряда некомпенсированных сопутствующих заболеваний, трудность в выборе адекватного лечения, неудовлетворительные результаты лечения, недостаточность иммунитета при старении [3], все это вместе представляет определенный интерес для изучения иммунной системы у больных раком вульвы.

В 1992 г. Воробьевой Л.И. с соавт. опубликована работа о влиянии противоопухолевой терапии на факторы клеточного и гуморального иммунитета у больных злокачественными опухолями вульвы. Ими представлены некоторые показатели иммунной системы у 72 больных опухолями вульвы и отмечено, что у больных раком вульвы происходит нарушение состояния иммунной системы, которое характеризуется снижением относительного количества Т- и В-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемией, повышением концентрации иммунных комплексов, появлением в крови факторов, блокирующих эффекторные функции лимфоцитов.

Материал и методы. Изучение состояния иммунной системы нами было проведено у 191 больной раком вульвы в возрасте от 31 до 80 лет. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: I стадия - 38; II - 52; III - 60; IV стадия - 41 больная. Контролем служили результаты обследования 30 практически здоровых женщин сравнимого возраста.

Для оценки состояния Т- и В-клеточного звеньев иммунной системы проводили выделение лимфоцитов из периферической крови в градиенте фиккол-верографина (плотность 1,077-1,078) с последующим трехкратным осаждением средой 199. Жизнеспособность лимфоцитов оценивали по проценту неокрашенных клеток после добавления к взвеси 0,2% раствора трипанового синего. Количество погибших клеток не превышало 2-3%.

Состояние Т-клеток изучали в ряде количественных и функциональных тестов. Общее содержание Т-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования (РСРО) с эритроцитами барана [9]. Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) после 48-72-часового культивирования при 37 °С в приcутствии 5% CO₂ в полной культуральной среде, содержащей среду RPMI-1640 с 10%-ной инактивированной эмбриональной телячьей сывороткой («Flow Lab.»), 5х10^-5М 2-меркаптоэтанола («Serva»), 2 мМ L-глютамина, 10 мМ буфера HEPES («Flow Lab.»), 50 мкг/мл гентамицина, с добавлением Т-митогена ФГА в дозе 5 мкг/мл [7]. Параллельно оценивали спонтанную бласттрансформацию, для чего вместо митогена в пробу добавляли равный объем культуральной среды.

Состояние В-клеточного звена иммунной системы определяли по содержанию В-лимфоцитов в крови в РСРО с эритроцитами мыши. Функциональную активность В-клеток изучали в РБТЛ с ЛПС, аналогом которого является пирогенал, в дозе 50 ЕД/мл при тех же условиях, что и РБТЛ с Т-клеточным митогеном.

Состояние NК-клеточного звена оценивали по содержанию в крови больших гранулярных лимфоцитов - БГЛ, которое подсчитывали в мазках крови, окрашенных по Паппенгейму. Состояние моноцитарно-макрофагального звена оценивали по показателю макрофагальной трансформации моноцитов (ПМТМ) [4]. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по измерению оптической плотности сыворотки после инкубации с 3,5% ПЭГом [6; 7]. Результаты клеточных тестов выражали в процентных и абсолютных (х10⁹/л) значениях, ЦИК - в усл. ед. оптической плотности.

Для обработки полученных результатов применяли параметрические и непараметрические методы. При малой выборке использовали непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Критерий достоверности определяли по Стьюденту [5].

Результаты. Результаты изучения исходных показателей иммунного статуса больных раком вульвы в зависимости от стадии заболевания представлены в таблицах 1 и 2 в относительных величинах (в %) и в абсолютных значениях к числу лейкоцитов (х 10⁹/л). Анализ состояния иммунной системы у больных с I стадией заболевания позволил установить, что основные показатели находились в пределах колебаний, характерных для здоровых женщин соответствующего возраста. Пролиферация лимфобластов на митоген ФГА соответствовала нормальным показателям: РБТЛ на ФГА - 48,0± 4,3%. Однако функциональная активность в абсолютных показателях Т-клеток снижена и составляла на митоген ФГА - 0,38±0,08 х10⁹/л (при сравнении со здоровыми (р < 0,05). По-видимому, иммунная система больных с I стадией заболевания еще способна к регуляции. При анализе относительных величин в периферической крови выявлено, что количество Т-лимфоцитов (CD2+) равно 66,0±3,2%, активность макрофагов при трансформации из моноцитов периферической крови равна 60,2±2,1%, и количество NK (БГЛ) также в пределах нормы - 13,0±3,2%. В то же время при рассмотрении этих показателей иммунной системы в абсолютных цифрах выявлено, что общее количество Т-клеток (CD2+)- 0,53±0,07х10⁹/л достоверно снижено в два раза за счет достоверного уменьшения числа лимфоцитов в периферической крови. У женщин с I стадией болезни имеет место напряженность иммунной системы, так как уровень рецепторно активных иммуноцитов составляет почти три четверти от всей массы Т-лимфоцитов. Следует отметить, что трансформация моноцитов в макрофаги угнетена - ПМТМ равен 0,48±0,05х10⁹/л (против 1,12±0,03 у здоровых, (р<0,05), что в какой-то мере определяет дальнейший рост опухоли (за счет угнетения первичной иммунной реакции и разрушения регуляции ингибицией или снижением уровня интерлейкинов). У больных с первой стадией заболевания имел место высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - 36,8±4,1 по сравнению с 25,0±3,3 у здоровых женщин.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса у больных раком вульвы I-IV стадий (%)

Показа-тели	Стадии заболевания				Здоровые женщины
	I	II	III	IV
Лимфо-циты	22,3±1,3*	21,3±1,9*	20,0±2,5*	20,8±2,3*	31,5±3,2
Моно-циты	4,1±0,2*	4,9±0,4	4,0±0,9	3,5±0,5*■	5,6±0,6
Т-лимф. (СD2+)	66,0±3,2	59,1±1,8▼	60,0±1,2	60,2±2,9	65,0±3,1
РБТЛ (ФГА)	48,0±4,3	34,0±2,6* ▼	33,0±2,3*▼	27,5±2,4*▼	52,2±2,4
РБТЛ (ЛПС)	41,0±4,0	37,0±2,5*	35,1±2,2*	33,0±2,2*	50,3±3,2
NК (БГЛ)	13,0±3,2	12,0±3,2	12,1±2,3	11,0±2,1	13,0±3,1
ПМТМ	60,2±2,1	56,0±3,3	45,0±3,1*▼■	42,0±2,2*▼■	59,0±3,3
ЦИК (у.е.)	36,8±4,1*	41,0±3,3*	59,2±2,7*▼■	55,0±3,1*▼■	25,0±3,3

* - статистически достоверные отличия от здоровых (Р<0,05);

▼ - отличия от I стадии;

 ■ - отличия от II стадии.

При анализе показателей иммунного статуса больных раком вульвы со II стадией заболевания оказалось, что пролиферативная активность на ФГА достоверно снижалась по сравнению как с показателями здоровых женщин, так и по сравнению с данными больных с I стадией заболевания. Так, РБТЛ на ФГА равно 34,0±2,6%, а данные, полученные при изучении показателей в абсолютных цифрах на ФГА - 0,28±0,05х10⁹/л, достоверно снижены по сравнению с таковыми у здоровых женщин (р < 0,05).

Низкие уровни регулирования обусловливали снижение активности трансформации макрофагов и В-лимфоцитов. Количество Т-лимфоцитов (CD 2 +) имело только тенденцию к снижению от 66,0± 3,2% при I стадии к 59,0± 1,8% во II стадии.

Таблица 2 - Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса у больных раком вульвы I-IV стадий (х10⁹/л)

Пока-затели	Стадии заболевания				Здоровые женщины
	I	II	III	IV
Лимфо-циты	0,9±0,04*	0,85±0,06*	0,80±0,03*	0,83±0,05*	1,89±0,3
Моно-циты	0,16±0,01*	0,19±0,02*	0,16±0,03*	0,14±0,02*	0,34±0,09
Т-лимф. (СD2+)	0,53±0,07*	0,48±0,04*	0,55±0,06*	0,53±0,04*	1,2±0,07
РБТЛ (ФГА)	0,38±0,08*	0,28±0,05*	0,31±0,07*	0,26±0,04*▼	0,89±0,04
РБТЛ (ЛПС)	0,33±0,04*	0,30±0,02*	0,32±0,02*	0,29±0,03*	0,86±0,04
NК (БГЛ)	0,10±0,009*	0,09±0,007*	0,11±0,009*	0,09±0,005*	0,24±0,03
ПМТМ	0,48±0,05*	0,46±0,03*	0,41±0,05*	0,37±0,03*▼■	1,12±0,03

* - статистически достоверные отличия от здоровых (Р<0,05);

▼ - отличия от I стадии;

 ■ - отличия от II стадии.

По мере распространения опухолевого процесса неблагоприятные тенденции изменения иммунного статуса усиливаются, что проявляется при оценке относительных и абсолютных значений исследуемых параметров. У больных с III стадией рака вульвы отмечен более выраженный дисбаланс состояния иммунной системы. У них наблюдалось статистически достоверное повышение уровня ЦИК в крови по сравнению с начальными стадиями, и тем более с показателями здоровых женщин. Количество Т- и В-лимфоцитов, способных трансформироваться под действием митогенов, было снижено на 30 и 20% соответственно. Содержание моноцитов остается на уровне I стадии, однако их функциональная активность (ПМТМ) статистически достоверно снижается (табл. 1, 2).

У больных с IV стадией рака вульвы процентное содержание Т-лимфоцитов остается на уровне больных со II и III стадиями. При этом количество функционально активных Т-лимфоцитов статистически достоверно снижается с 48,0+4,3% до 27,5+2,4%; количество ЛПС-стимулированных В-лимфоцитов имеет тенденцию к снижению и уменьшается на 20% по сравнению с показателями больных, находящихся в I стадии. Функциональная активность моноцитов/макрофагов также оказалась ниже, чем у больных I и II стадий заболевания. Уровень ЦИК в крови больных с IV стадией в 2 раза выше, чем в сравниваемой группе здоровых женщин, и статистически достоверно превышает показатели больных с I и II стадиями рака вульвы (табл. 1).

Обобщенные результаты представленных данных в таблицах 1 и 2 свидетельствуют, что по мере распространенности процесса нарастает количество статистически значимо измененных по сравнению с нормой показателей, которое достигает максимума у больных с IV стадией. Следует отметить, что снижение функциональных показателей моноцитарно-макрофагального, Т-клеточного и В-клеточного звеньев наступает при более ранних стадиях, чем угнетение количественных параметров.

Выводы. Таким образом, изучение иммунного статуса больных раком вульвы показало наличие количественного и качественного иммунодефицита, степень которого характерна для каждой стадии заболевания. Высокая концентрация ЦИК блокирует активность иммунокомпетентных клеток, и прежде всего регуляторных лимфоцитов. По мере распространения опухолевого процесса нарастают нарушения в иммунной системе, которые требуют специальной коррекции.

Рецензенты

• Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.
• Николаева Н.В., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, врач-гематолог отделения гематологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», г. Ростов-на-Дону.