Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

LIVER PATHOLOGY AT DISEASES OF A BILIARY PATH

Anisimova E.V. 1 Kozlova I.V. 1 Volkov S.V. 1 Rozumbaeva L.P. 1
1 SaratovStateMedicalUniversityn.a. V.I. Razumovsky
The analysis of clinical, functional, morphological features of a liver is carried out at a cholelithic illness against various weight. 82 patients are included in research with a cholelithic illness at different options of violations on weight. Clinical, tool, morphological, biochemical, immunological methods of research are applied. Structural and functional features of a liver according to ultrasonography, histologic are defined. At biochemical and histologic research of a liver not alcoholic fatty illness of a liver is diagnosed for patients with a cholelithic illness both at obesity, and at low mass of a body. Steatosis is most often verified at insufficiency of a food, steatohepatitis and steatosis – at obesity. In development of pathology of a liver at a cholelithic illness and obesity a certain role is played by a leptinoresistance.
cholelithic illness
obesity
liver.
Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) среди заболеваний органов пищеварения по распространенности, осложнениям и исходам занимает одно из основных мест [2,4]. Патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается. Известно, что значимую роль в литогенезе играют нарушения структуры гепатоцитов и изменения энтерогепатической циркуляции компонентов желчи [10].

Анатомо-функциональные связи обусловливают частое вовлечение печени в патологический процесс при ЖКБ [5]. Отмечено, что прогрессирование дистрофических, фибротических, цирротических процессов в печени зависит от длительности холелитиаза [5,9]. Анализ клинических, функциональных, морфологических особенностей печени у пациентов с ЖКБ на фоне различного трофологического статуса не проводился.

Цель исследования - анализ клинических, функциональных, морфологических особенностей печени при ЖКБ на фоне различного трофологического статуса.

Материалы и методы исследования. В исследование включены пациенты с ЖКБ при разных вариантах нарушений трофологического статуса, разделенные на 3 группы: 1 группа - 35 пациентов с ЖКБ, имеющих ожирение (ИМТ≥30кг/м2); 2 группа (группа сравнения) - 22 пациента с ЖКБ и низкой массой тела (ИМТ≤18,5кг/м2); 3 группа - 25 пациентов с ЖКБ и нормальной массой тела (ИМТ≤24кг/м2). Контрольную группу (4 группа) составили 25 практически здоровых лиц.

Критериями исключения из исследования служили тяжелые соматические заболевания в периоде декомпенсации, хронические активные инфекции (ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты), анамнестические сведения о наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, подтвержденных медицинской документацией, отказ больного от обследования.

В ходе исследований определены клинические особенности  патологии печени при ЖКБ, выполнены антропометрия, биохимический анализ крови с определением содержания холестерина, липидного спектра. Определены структурные и функциональные особенности печени по данным УЗИ (на аппарате «LOGIQ»-9). Содержание лептина в сыворотке крови определены ИФА методом (тест-система «Diagnostics Biochem, Canada Inc.»). Материал для общеморфологического исследования печени получали интраоперационно, гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона и методом трехцветного окрашивания по Массон с анилиновым синим (набор Masson Trichrome «Bio-Optika, Италия»). Гистологическую активность стеатогепатита и степень фиброза оценивали по критериям гистологической активности и стадии фиброза, E.M. Brunt (2002).  Исследования проведены в лаборатории патоморфологии НИИ им. Д. О. Отта под руководством заслуженного деятеля науки д.м.н., профессор И. М. Кветного. Математическую обработку результатов проводили с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA». Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Результаты исследования и их обсуждение

В табл. 1 представлены клинические особенности ЖКБ в зависимости от трофологического статуса. Выявлено, что у пациентов с низким ИМТ чаще отмечался абдоминальный болевой синдром, при  этом преобладала постоянная ноющая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды. При ожирении преобладал синдром билиарной диспепсии (горечь во рту, тошнота, тяжесть в эпигастрии). Гепатомегалия при ЖКБ, клинически отражающая вовлечение печени в патологический процесс, была выявлена у ряда лиц с различным трофологическим статусом, при этом чаще определялась у пациентов с ожирением.

Таблица 1

Клинико-анамнестические особенности ЖКБ при различном трофологическом статусе

Показатели

1группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35)

2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22)

3группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25)

Характер абдоминальной боли:

1) приступообразная

 2) постоянная

 

 

6 (17,1 %)

17 (48,6 %)

 

 

8(36,4 %)

14 (63,6 %)

 

 

6 (24 %)

19 (76 %)

Горечь во рту

28 (80 %)#

13 (59,1 %)#

18 (72 %)

Тошнота

25 (71,4 %)♦

9 (40,9 %)

11 (44 %)

Рвота

15 (42,8 %)♦

3 (13,6 %)

6 (24 %)

Желтуха

0

0

0

Зуд кожи

0

0

0

Телеангиэктазии

0

0

0

Гепатомегалия (при пальпации)

10 (28,6 %)♦

1 (4,5 %)

0

Давность анамнеза (лет)

21±1,9♦

16±2,1

12±1,6

Примечание: # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЖКБ с нормальной массой тела (p<0,05); ♦ - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЖКБ с недостаточностью питания и дефицитом массы тела(p<0,05).

Анамнез по ЖКБ был более продолжительным у пациентов с ожирением и менее длительным у пациентов с нормальной и низкой массой тела.

Данные ультразвукового исследования печени представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные УЗИ исследования брюшной полости при желчнокаменной болезни

Показатели

1 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35)

2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22)

3 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25)

Увеличение: - правой доли          

                        -левой доли

5 (14,2 %)

10 (28,5 %)

3 (13,6 %)

0

0

0

Повышение эхоплотности

18 (51 %)

5 (16,7 %)

0

Кальцинаты

3 (8,5 %)

1 (4,5 %)

0

Диаметр сосудов

0

0

0

Увеличение селезенки

0

0

0

Жидкость в брюшной полости

0

0

0

По результатам УЗИ изменения структуры и размеров печени при ЖКБ обнаружены как у пациентов с ожирением, так и с низкой массой тела, при этом чаще регистрировались при ожирении. Выявление этих изменений связано с основным эхографическим признаком жировой дистрофии печени - усиление эхоструктуры в виде равномерного увеличения количества и размеров эхосигналов, что связано с отложением жира в печеночных дольках, расстояние между которыми и их размеры увеличиваются настолько, что ультразвуковые волны отражаются от них [7].

В таблице 3 представлены данные гистологического исследования гепатобиоптатов.

Таблица 3

Результаты морфологического исследования печени пациентов с ЖКБ

Признак

1группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35)

2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22)

3группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25)

Абс.число (%)

Абс.число (%)

Абс.число (%)

Жировая инфильтрация гепатоцитов:

- отсутствует

-крупнокапельный

-мелкокапельный

-смешанный

 

 

2 (5,7)

26 (74,3)

0

7 (20,0)

 

 

8 (33,3)

12 (56,7)

0

2 (10,0)

 

 

20 (83,3)

5 (16,7)

0

0

Гистологическая активность:

-отсутствует

-минимальный НАСГ

-умеренный НАСГ

-выраженный НАСГ

 

17 (48,6)

12 (34,3)

 6 (17,1)

0

 

18 (83,3)

4 (16,7)

0

0

 

0

0

0

0

Фиброз:

-отсутствует

-минимальный

-умеренный

-выраженный

 

17 (48,6)

11 (31,4)

7 (20,0)

0

 

18 (83,3)

4 (16,7)

0

0

 

0

0

0

0

Вакуолеподобные ядра гепатоцитов

9 (25,7)

4 (13,3)

0

Полиморфизм ядер

30 (85,7)

26 (86,7)

5 (16,7)

У 94,3 % пациентов с ЖКБ и ожирением верифицирована неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в форме стеатоза. У 51,4 %  пациентов с ЖКБ диагностирован хронический неалкогольный стеатогепатит. Фиброз печени был выражен слабо (31,4 %) случаев или умеренно (20 %). Среди пациентов с ЖКБ на фоне дефицита массы тела НАЖБП верифицирована в 66,7 % случаев, чаще встречался стеатоз (50 %), реже -стеатогепатит минимальной степени активности (16,7 %).

Таким образом, патология печени у пациентов с ЖКБ выявлялась при разных вариантах трофологического статуса и чаще у пациентов на фоне ожирения, при этом НАЖБП проявлялась стеатозом в  (94,3 %) случаев, стеатогепатитом в (51,4 %) случаев.

Функциональные показатели печени при ЖКБ отражены в таблице 4.

Таблица 4

Функциональные пробы печени и показатели липидного спектра при ЖКБ

Показатели

1группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35)

2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22)

3 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25)

4группа контроля (практически здоровые люди) (n=25)

Холестерин, ммоль/л

6,4±0,2#

5,4±0,2

5,6±0,1

4,5±0,1

ТГ, ммоль/л

2,95±0,07

1,92±0,01

2,44±0,01

1,41±0,02

ЛПВП, ммоль/л

0,81±0,06

0,85±0,04

0,9±0,06

1,22±0,07

ЛПНП, ммоль/л

3,88±0,03#

3,1±0,04

3,2±0,05

2,66±0,03

АСТ, ЕД/л

49±1#

34±3

24±2

29±1

АЛТ, ЕД/л

56±2#

29±2

28±2

23±1

Примечание: # - показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями у пациентов с ЖКБ с нормальной массой тела (p<0,05).

У всех пациентов с ЖКБ выявлено повышение в сыворотке общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и снижение содержания липопротеидов высокой плотности, при этом самые значимые изменения отмечались при ожирении. Обнаруженный высокий уровень плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о нарушениях липидного обмена. Эти изменения отражают вовлечение печени в патологический процесс, который является неотъемлемым компонентом ожирения, атеросклероза, усугубляет течение хронической патологии гепатобилиарной системы [6].

В группе пациентов с ЖКБ и ожирением выявлен синдром цитолиза. Вероятной причиной повышения уровня трансаминаз - патология перекисного окисления липидов, что является подтверждением связи жировых изменений печени и повышения печеночных ферментов, лежит в основе формирования стеатогепатита [7].

Результаты исследования содержания лептина в сыворотке крови приведены в таблице 5. Установлено, что при ЖКБ на фоне ожирения отмечается повышения уровня лептина. Этот результат во многом связан с развитием лептинорезистентности. Среди возможных причин лептинорезисатентности - нарушение проницаемости для лептина гематоэнцефалического барьера, аномалии в структуре белка - носителя лептина, аномалия рецепторов лептина [1]. Очевидно, в основе лептинорезистентности при ЖКБ и ожирении лежат и структурные изменения гепатоцитов. При трофологической недостаточности установлено незначительное повышение уровня лептина в сыворотке крови, что отражает его физиологическую функцию [3].

Таблица 5

Содержание лептина в сыворотке крови при ЖКБ

Лабораторные показатели

1группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35)

2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22)

3 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25)

4 группа контроля (практически здоровые люди) (n=25)

Содержание лептина в сыворотке крови, нм/мл

76,16±2,24*#♦

27,35±1,1*#

18,68±1,11

18,29±1,19

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЖКБ с нормальной массой тела; ♦ - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с недостаточностью питания и дефицитом массы тела(p<0,05).

Таким образом, дислипидемия, цитолиз, лептинорезистентность отражают нарушения функций печени. Лептинорезистентность усугубляет ожирение и дислипидемию, что ведет к еще большему нарушению кооперативного взаимодействия гепатоцитов и адипоцитов, формированию жировых изменений печени.

Выводы.  1. Клинически и по данным ультразвукового исследования  изменения размеров  и структуры печени при желчнокаменной болезни обнаружены как у пациентов с ожирением, так и с низкой массой тела, при этом чаще - при ожирении. 2.  По данным гепатобиопсии, неалкогольная жировая болезнь печени выявлена у значительного числа пациентов с  ЖКБ как при ожирении, так и при трофологической недостаточности. 3. При  ЖКБ выявлены изменения липидного спектра и цитолитический синдром; при ожирении отмечались наиболее выраженные изменения функциональные проб. 4. Концентрация лептина в сыворотке крови существенно повышена у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне ожирения; эти изменения не сопровождаются уменьшением употребления пищи, что косвенно свидетельствует о развитии при билиарной патологии лептинорезистентности.

Рецензенты:

  • Лямина Надежда Павловна, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по науке ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов.
  • Трубецков Алексей Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора, г.Саратов.