Введение. Среди многообразия хирургических манипуляций, используемых в гинекологической практике, особая роль отводится инвазивным процедурам, в основу которых заложены трансвлагалищные доступы [2; 3]. Мишенью большинства из них служат образования брюшинного и подбрюшинного этажей таза. Кольпотомические доступы выгодно отличает от брюшностеночных меньшая вероятность нанесения травм и образование спаек, доступы не требуют общего наркоза, связаны с большим экономическим эффектом [10; 11]. Между тем локализованные в тазу спаечно-воспалительные процессы [1], склерозирование окружающих тканей могут вносить коррективы в хирургическую тактику по причине смещения органов [8] и, как следствие, нарушения топографии магистральных сосудов. Поэтому безупречное знание топографических взаимоотношений анатомических образований и органов малого таза при выполнении хирургических вмешательств следует рассматривать как основополагающие [4].

Цель работы: топографо-анатомическое обоснование трансвагинальных доступов к брюшинному и подбрюшинному этажам таза при вариантных положениях матки.

Материал для исследования - 75 органокомплексов женского таза, полученных острым путем на вскрытии [7].

Методы исследования

1. Разделение влагалищного свода на сегменты [6], которые при проекции на них анатомических образований служили более точными и ограниченными ориентирами, чем номенклатурное деление свода на части (рис. 1).

Рис. 1. Схема сегментов влагалищного свода (обозначены цифрами).

2. Изготовление макротомных срезов [9]. Срезы делились на две группы: медиальный и латеральные. Медиальный выполнялся через 12 и 6 сегменты (центральный срез). Для проведения латеральных (парных срезов) использовались 1 и 5; 2 и 4; 3 (слева); 11 и 7; 10 и 8; 9 (справа) влагалищные сегменты. Срезы окрашивали в растворе пикрофуксина и осматривали в отраженном свете под лупой МБС-1 (увеличение 0,6-7), в ряде случаев использовался окуляр-микрометр.

3. Пунктирование параметрия иглой, введенной в крайних точках пределов площади участков брюшинного покрова - прямокишечно-маточного, пузырно-маточного углублений и маточных артерий для определения их проекционных границ с влагалищным сводом.

4. Морфометрический - измерение расстояния от влагалищных сегментов до маточных артерий, тазового отдела мочеточников и различных участков брюшинного покрова [5].

5. Статистический. Для обработки цифровых данных использовались традиционные показатели статистики - число наблюдений, средняя арифметическая, средняя ошибка средней арифметической.

6. Пространственное моделирование синтопических взаимоотношений маточной артерии и тазового отдела мочеточников с влагалищным сводом (патент РФ № 106424, 10.07.2011).

Результаты и их обсуждение

Учитывая данные, полученные в ходе исследования, трансвлагалищные доступы при положениях матки аnteversio-anteflexio сводились к следующему.

Влагалищные сегменты 10,5-1,5 являются оптимальными для доступов в подбрюшинный этаж таза в пределах пузырно-маточного углубления по причине наиболее частой проекции на них этого брюшинного образования. Способствует этому выраженность слоя клетчатки между шейкой матки и задней стенкой мочевого пузыря (в среднем 3,16±0,38 мм), включающего передний параметрий и позадипузырную клетчатку. При преодолении расстояния 16,00±1,82 (высота клетчатки) доступным становится брюшинный этаж таза в пределах пузырно-маточного углубления. Следует помнить, что на сегменты 1,5 и 10,5 проецируется тазовый отдел мочеточников, что является неблагоприятным фактором. Избежать их ранения возможно при доступах, производимых в максимальной близости к шейке матки (удаленность мочеточников от шейки составила в среднем 11,84±1,58 мм).

Сегменты 2-4 слева и 8-10 справа следует считать опасными для доступов в подбрюшинный и брюшинный этажи таза. Причина - проекция на них кардинальных связок с большим содержанием магистральных сосудов матки. Причем при трансвлагалищных доступах, глубина которых превышает 5 мм [5], высоко вероятной является опасность ранения вен маточно-влагалищного сплетения, а более 16,31±1,11 мм - маточных артерий. Из-за значительного количества сосудов, содержащихся в прямокишечно-маточных складках, к непригодным для доступов следует отнести и соседние сегменты - 4,5 и 7,5.

Для трансвлагалищных доступов в районе прямокишечно-маточного углубления оптимальными являются участки свода, расположенные медиальнее 5-7 сегментов (в проекции отсутствуют магистральные сосуды), при этом для доступов в брюшинный этаж таза следует преодолеть ткани, толщина которых превышает 5,27±1,15 мм - расстояние до брюшинного покрова.

При крайних формах положениях матки - sinistroversio, и в особенности sinistropositio, спектр влагалищных сегментов для доступов в пределы пузырно-маточного углубления сужен до 12-1,5-го сегментов (при доступах на расстояние более 24,68±5,19 - 26,31±3,25 мм достигается брюшинный этаж таза). Главная причина этого кроется в значительной площади проекции правой кардинальной связки, заключающей в себе магистральные сосуды, которая в ряде случаев может проецироваться на 12-й сегмент. При этом граница левой связки распространяется на 2-й сегмент. Однако здесь имеет место анатомическое противоречие, состоящее в том, что сегменты 12-1,5 может перекрывать имеющий значительную площадь проекции (12,5-2 сегменты) левый мочеточник, конечный отрезок которого удален от шейки матки на 8,11±1,18 мм. По этой причине разрезы тканей должны выполняться в максимальной близости к шейке матки.

Для доступов в направлении прямокишечно-маточного углубления следует предпочесть сегменты 6 и 6,5. Связано это со смещением углубления вправо от срединной линии (отчего углубление отличалось относительной узостью), близостью прямокишечно-маточных складок, содержащих значительное количество сосудов. При преодолении расстояния больше 11,60±2,46 - 15,20±3,15 мм (расстояние до брюшины) достигался брюшинный этаж таза.

Для хирургических доступов в направлении пузырно-маточного углубления при выраженных смещениях матки вправо (dextroversio и dextropositio) предпочтительными следует считать 10,5-12 влагалищные сегменты, чему способствует толщина клетчатки, превышающая в их проекции 3,27±0,33 мм. Связано это и со своеобразием проецирующихся на свод образованиями параметрия. К ним следует отнести значительную площадь проекции правой маточной артерии, крайние точки которой доходят до 10,5 сегмента, а также значительную проекцию левой кардинальной связки, границы которой в ряде случаев доходили до 12 влагалищного сегмента.

Особенностью доступов в проекции 10,5-12 сегментов является то обстоятельство, что их может перекрывать конечный отдел правого мочеточника, проекционная граница которого в ряде случаев доходила до 12 сегмента. Избежать ранения мочеточника возможно при доступах в непосредственной близости к шейке матки (конечный отдел удален от шейки на 9,11±1,69 мм).

При выборе сегментов для доступов в направлении прямокишечно-маточного углубления (количество ограниченное) следует учитывать значительную площадь проекции левой кардинальной связки, в ряде случаев проецирующейся на 6-й сегмент (более характерно для dextropositio), а также смещение правой прямокишечно-маточной складки в медиальном направлении. Поэтому к таким сегментам можно отнести 6-й и 5,5-й сегменты.

Выводы

1. При положениях матки аnteversio-anteflexio доступы в пузырно-маточное углубление следует выполнять в проекции 10,5-1,5 влагалищных сегментов, что определяется достаточным слоем клетчатки и приемлемой удаленностью от них тазового отдела мочеточников. В район прямокишечно-маточного углубления доступы следует осуществлять через 5,5-6,5 сегменты, в проекции которых отсутствуют магистральные сосуды матки и оптимальное расстояние до брюшинного покрова. Доступы через 2-4 сегменты слева и 8-10 справа являются опасными вследствие проекции на них кардинальных связок матки, содержащих магистральные сосуды.
2. По причине своеобразия проецирующихся на влагалищный свод анатомических образований при выраженных sinistroversio et sinistropositio сегменты 12-1,5 являются предпочтительными для доступов в район пузырно-маточного углубления (сегменты 10,5-12 при dextroversio et dextropositio), прямокишечно-маточного углубления - сегменты 6-6,5 (при dextroversio et dextropositio 5,5-6 сегменты).

Рецензенты:

• Денисова Тамара Геннадьевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары.
• Герасимова Людмила Ивановна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары.