Важным звеном микроциркуляции является движение лимфы. Изучение скорости её тока и накопительной функции лимфатических узлов позволяет судить о состоянии компенсаторно-приспособительных механизмов особенно при переломах. Малозначимые сведения о скорости движения лимфы в конечностях здорового человека представлены в единичных работах [3]. Наблюдения сделаны лишь в одном медиальном коллекторе нижней конечности. Трудность подобного исследования в том, что для изучения естественного транспорта лимфы необходимы мельчайшие частицы веществ, которые после инъекции под кожу перемещались бы в лимфатическом русле физиологическим путем. Прогресс в этом направлении был достигнут только после получения серного коллоида с размером частиц в 5 нм. Для наблюдения за их движением осуществляют метку 99mТс. С помощью радиометрической установки, сканера или гамма-камеры регистрируют время появления меченых частиц в подколенных и паховых лимфоузлах нижней конечности или в локтевом и подмышечных - верхней.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 48 больных остеопорозом и с переломами костей в возрасте 65-75 лет. У 26 практически здоровых людей в возрасте 18-28 лет уравнивали длину конечностей. Контролем служили 20 практически здоровых лиц с незначительными повреждениями костно-суставного аппарата (ушибы, растяжения, подозрение на перелом), которые направлялись на исследование врачебно-физкультурным диспансером. Возраст в контроле колебался в пределах от 20 до 50 лет.
Для исследований применяли серный коллоид с размером частиц 5 нм (препарат "лимфоцис" или ТСК-17 фирмы "СIS" Франция). Обследования проводили в положении лежа на спине. На нижней конечности изучали функциональное состояние трех основных коллекторов: 1) медиального - после введения меченого соединения подкожно в первый межпальцевый промежуток; 2) латерального введение препарата в четвертый межпальцевой промежуток и 3) глубокого - после инъекции коллоида у медиального края пяточной кости с подошвенной стороны.
На верхней конечности ток лимфы исследовали в латеральном и медиальном коллекторах. При изучении первого из них коллоид вводили подкожно во второй межпальцевой промежуток, при исследовании второго - у дистального края локтевой кости с ладонной стороны. Количество вводимого лимфоциса составляло во всех случаях 0,2 мл (3,7 МБк). Инъекции выполнялись одновременно в левую и правую конечности. Обследования проводились на гамма-камере и планисканере фирмы «Deltronics Nuclear» (Голландия).
Сразу после введения меченого препарата определяли число импульсов в месте инъекции, а также величину фона в подколенных и паховых лимфоузлах при обследовании нижней конечности, локтевых и подмышечных – при обследовании верхней конечности. Зная длину стопы, голени и бедра, а также верхней конечности (кисть, предплечье, плечо) рассчитывали скорость движения лимфы в см/мин. Подсчитав величину меченого соединения в лимфатических узлах через 1 и 2 часа после инъекции, судили об их накопительной функции.
В качестве инструмента вычислений использован пакет статистического анализа и встроенные формулы расчетов компьютерной программы Microsoft® Excell (Microsoft® Office 1997 –Professional Runtime).
Результаты исследований
1. Исследование тока лимфы у практически здоровых людей. 1.1. Нижняя конечность. В течение первых 25 с после инъекции меченого соединения место введения на мониторе компьютера сохраняло округлую форму, несколько вытянутую в направлении инъекции. В последующие 30 с форма становилась вытянутой в сагиттальном направлении. Меченое соединение перераспределялось в месте инъекции и через каждые 5 с его становилось все больше в направлении движения лимфы. Поступление меченого соединения в лимфатический капилляр наблюдалось уже на 30-й с: появлялся небольшой выступ в верхней части пятна. Еще через 5 с он был виден уже отчетливо и в дальнейшем в нем становилось все больше меченых частиц. Особенно наглядно это видно через 50 с. На 55-й с видно, как закрылся клапан лимфатического сосуда. Еще через 5 с он вновь открывался и меченое соединение продвигалось дальше в сосуд.
Естественно, что лимфатический сосуд становился видимым в силу того, что здесь было много меченого соединения, а отдельные частицы тем временем движутся током тканевой жидкости дальше к лимфатическим узлам.
Меченые коллоидные частицы при исследовании медиального коллектора появлялись в подколенных лимфатических узлах через 6,6±1,2 мин, латерального - спустя 5,5±0,9 мин, глубокого - 8,7±1,7 мин. В паховых узлах они обнаруживались соответственно через 9,7±1,8; 9,2±1,6; и 17,7 ±2,0 мин. Аналогичная зависимость получена (табл. 1) и при расчете скорости движения лимфы: в медиальном и латеральном коллекторах статистически достоверных различий не обнаружено, а в глубоком она была значительно меньше.
Выведение РФП из тканевых депо за 1 и 2 часа наблюдения было одинаковым во всех коллекторах. Самая низкая величина активности в подколенных лимфатических узлах отмечалась при исследовании медиального коллектора. В течение 2 часов в них накапливалось только 3% от введенного меченого коллоида. При оттоке лимфы по латеральному коллектору она была выше на 30-50 %, а по глубокому - в 2 раза (табл. 1). В паховых лимфатических узлах, по сравнению с подколенными, наблюдалась наибольшая величина накопления меченого соединения: через 2 часа при исследовании лимфатических сосудов медиального коллектора она составляла 13 % от первоначальной величины, в глубоком – 18 % и в латеральном – 25 %.
Таблица 1. Скорость движения лимфы и накопительная функция лимфатических узлов конечностей здорового человека (М ±SD)
| Показатель | Конечность | |||||
| Нижняя | Верхняя | |||||
| Коллектор | ||||||
| медиальный | латеральный | глубокий | латеральный | медиальный | ||
| Скорость(см/мин) на: стопе и голени | 9,1±0,8 | 10,8±0,9 | 4,6±0,3 р<0,05 |
|
| |
| бедре | 16,1±1,2 | 13,7±0,8 | 5,6±0,5 | - | - | |
| предплечье | - | - | - | 7,9±0,5 | 5,6±0,6 р<0,05 | |
| плече | - | - | - | 10,0±0,7 | 7,4±0,8 р<0,05 | |
| Выведение (%) из депо: за 1 ч |
27,0±2,4 |
32,0±3,0 |
30,0±2,8 |
25,0±2,1 |
27,0±1,7 | |
| за 2 ч | 49,0±3,6 | 56,0±5,2 | 50,6±4,7 | 48,0±3,9 | 50,0±4,7 | |
| Накопление (%) за 1 ч, узлы: подколенные | 1,0±0,08 | 3,2±0,18 | 2,5±0,12 | - | - | |
| паховые | 7,0+0,9 | 13,0±1,1 | 9,0±0,7 | - | - | |
| локтевые | - | - | - | 1,5±0,07 | 3,0±0,48 | |
| подмышечные | - | - | - | 10,0±0,7 | 9,5±1,0 | |
| Накопление (%) за 2 ч, узлы:подколенные | 3,0±0,2 | 6,0±0,2 | 4,0±0,5 | - | - | |
| паховые | 13,0±0,4 | 25,0±2,8 | 18,0±1,6 | - | - | |
| локтевые | - | - | - | 3,0±0,3 | 5,0±0,4 | |
1.2. Верхняя конечность. Появление активности в локтевых лимфоузлах при исследовании латерального и медиального коллекторов составило 4,4±0,6 мин. Учитывая разный путь, проходимый мечеными частицами при определении скорости движения лимфы, удалось установить, что в латеральном коллекторах верхней конечности она течет медленнее, чем в коллекторах нижней (табл. 1). Из тканевых депо выводится и поглощается в локтевых и подмышечных лимфатических узлах такой же процент введенного меченого соединения, как и в нижней конечности.
В приведенных наблюдениях впервые удалось проследить начальные этапы движения лимфы в конечности, показать, в какие временные промежутки происходит заполнение лимфатических капилляров, зарегистрировать работу клапанов лимфатических сосудов. Обнаружены различия в скорости движения лимфы в коллекторах нижней и верхней конечности: самая большая в медиальном и латеральном коллекторах нижней конечности - 9,1-10,8 см/мин. В глубоком - она в 2 раза меньше.
Выявлены различия и в накопительной функции лимфатических узлов: в паховых она в 4 раза больше, чем в подколенных. Это обусловлено тем, что паховые узлы массивнее. Наибольшая величина (18-25 %) меченого коллоида накапливается в глубоких лимфоузлах, собирающих лимфу из сосудов задней поверхности голени и глубоких отделов бедра. Меньше РФП в поверхностных узлах (13 %). На верхней конечности скорость движения лимфы меньше, однако величина выведения коллоида из депо и накопительная способность лимфатических узлов такая же, как и на нижней.
Мы сумели существенно расширить сведения о скорости лимфотока. Имеющиеся в литературе данные ограничены определением её только в медиальном коллекторе нижней конечности и получены при введении в лимфатический сосуд на тыле стопы красителей или рентгеноконтрастных препаратов. При таком способе введения не учитывается время на всасывание препарата из депо и его движение от пальцев до места инъекции на тыле стопы. Препарат вводится под давлением, что сказывается на времени появления в узлах (регистрацию проводили в грудном лимфатическом протоке). Оказывает влияние также анестезия (для нахождения сосуда под кожей), мобилизация сосуда, нервно-рефлекторные воздействия. Результаты таких исследований противоречивы. Так, при введении синего Эванса на тыле стопы он появлялся в грудном протоке на шее через 3-5 мин [2]. После инъекции индигокармина в паховый лимфатический узел (путь в 2 раза короче) время было также равно 3 мин. Из подобных наблюдений [2] сделано заключение, что лимфа движется со скоростью 0,5-1,0 см/мин. При введении ультражидких масляных контрастных веществ на тыле стопы они появлялись в грудном протоке через 30-40 мин [1]. Если же эти вещества не задерживались в лимфатических узлах, т.е. проходили в обход их, то время укорачивалось до 12 мин.
В наших наблюдениях время физиологического транспорта меченого коллоида в медиальном коллекторе нижней конечности (от пальцев стопы до паховых лимфоузлов) составляло 9,7±1,8 мин. Проведенное исследование отличается физиологичностью условий наблюдения и высокой чувствительностью регистрирующего оборудования. Наблюдения сделаны во всех коллекторах нижней и верхней конечности, что в значительной мере расширило представление о токе лимфы в конечностях.
2. Скорость тока лимфы после переломов.
2.1. Нижняя конечность. Скорость движения лимфы по-разному менялась в 3 исследованных коллекторах. В медиальном - на 3-14 дни увеличивалось время появления меченого коллоида (табл. 2) и соответственно уменьшалась скорость движения, на 30-40 % ослаблялась накопительная функ ция лимфатических узлов (табл. 2).
Таблица 2. Время (мин) появления меченого серного коллоида в лимфатических узлах нижней конечности после перелома костей голени (М ±SD)
| Лимфатические узлы | Коллектор | ||||||||
| Медиальный | Латеральный | Глубокий | |||||||
| Дни после перелома | |||||||||
| 3 | 14 | 21 | 3 | 14 | 21 | 3 | 14 | 21 | |
| Подколенные | 10,0* | 7,2* | 6,6 | 5,0 | 4,3* | 5,3 | 7,9 | 6,0* | 5,3* |
| Паховые | 15,0* | 10,9 | 9,8 | 8,3 | 7,4* | 9,1 | 14,8 | 12,0* | 5,5* |
Примечание: знаком «*» обозначены величины, статистически достоверно (р<0,05) отличающиеся от соответствующих величин в неповрежденной конечности.
При сканировании на 1-е сутки выявлялся лишь 1 узел, вместо 2 в норме, с уменьшенной величиной поглощения меченого соединения. На 3-й день величина накопления меченого коллоида начинала увеличиваться были видны уже два узла, но на травмированной конечности второй меньше, чем на противоположной неповрежденной, к 21-му дню форма узла была близка к норме.
В латеральном коллекторе изменения отмечены в этот же период, однако наблюдался прямо противоположный сдвиг - скорость движения лимфы и накопительная функция лимфатических узлов возрастали на 20-25 %. В лимфатических сосудах глубокого коллектора скорость движения лимфы увеличивалась и к 21-му дню возрастала на 45 % (табл. 3).
Таблица 3. Скорость движения лимфы (см/мин) и накопительная функция лимфатических узлов (%) нижней конечности при лечении переломов костей голени (М ±SD)
| Показатель | Коллектор | ||||||||
| Медиальный | Латеральный | Глубокий | |||||||
| Дни после перелома | |||||||||
| 3-й | 14-й | 21-й | 3-й | 14-й | 21-й | 3-й | 14-й | 21-й | |
| Скорость на: стопе и голени | 6,0* | 8,3 | 9,2 | 12,6* | 14,1* | 11,3 | 5,2 | 6,8* | 7,6* |
| бедре | 10,0* | 13,9* | 15,8 | 15,3* | 16,1* | 13,3 | 7,4* | 8,6* | 9,1* |
| Выведение из депо: 1 час | 14,0* | 20,0* | 25,9 | 38,6* | 42,3* | 34,1 | 35,3* | 37,4* | 38,1* |
| 2 часа | 33,0* | 41,0* | 48,0 | 64,0* | 68,0* | 60,4 | 57,0 | 61,4* | 63,2* |
| Накопление (%): под- коленные узлы: 1 час
| 0,1* | 0,6* | 0,9 | 2,7* | 3,1* | 2,2 | 5,3* | 6,0* | 6,2* |
| 2 часа | 0,3* | 1,7* | 2,6 | 5,3* | 6,0* | 4,6 | 7,7* | 8,0* | 6,6* |
| паховые узлы: 1 час | 3,0* | 5,0* | 6,6 | 18,0 | 23,0* | 14,3 | 13,3* | 18,0* | 22,4* |
| 2 часа | 7,0* | 9,3* | 12,2 | 30,1 | 32,6* | 27,4 | 26,9* | 30,4* | 36,2* |
Примечание: знаком «*» обозначены величины, статистически достоверно (р<0,05) отличающиеся от данных в неповрежденной конечности
2.2. Верхняя конечность. После травмы появление РФП в латеральном коллекторе значительно замедлялось. В медиальном коллекторе меченое соединение, наоборот, появлялось быстрее. Соответственно уменьшалась скорость движения лимфы и накопительная функция лимфатических узлов (табл. 4). Выведение меченого РФП из депо и накопление в лимфатических узлах изменялись аналогично с данными на нижней конечности. Показатели, близкие к норме, также отмечены на 21-й день.
Обнаружены некоторые различия в движении лимфы в коллекторах нижней и верхней конечностей. Самой большой была скорость в медиальном и латеральном коллекторах нижней конечности - 9,1-10,8 см/мин. В глубоком она в 2 раза меньше. Несмотря на это из тканевых депо удалялась одинаковая величина меченого коллоида. Вероятно, это обусловлено большей вместимостью сосудистого русла. В связи с этим при меньшей скорости выводилось одинаковое количество препарата.
Таким образом, имеются различия в накопительной функции лимфатических узлов: в паховых она в 4 раза больше, чем подколенных. Это обусловлено тем, что они более массивные, чем подколенные. Наибольшее количество меченого коллоида (18-25 %) накапливается в глубоких узлах, собирающих лимфу из сосудов задней поверхности голени, глубоких сосудов бедра и меньше в поверхностных (13 %).
Таблица 4. Время (мин) появления меченого серного коллоида в лимфатических узлах верхней конечности после перелома костей предплечья (М ±SD)
| Лимфатические узлы | Коллектор | |||||
| Латеральный | Медиальный | |||||
| Дни после перелома | ||||||
| 3 | 14 | 21 | 3 | 14 | 21 | |
| Локтевые | 6,9* | 5,1 | 4,4 | 3,6* | 3,2* | 4,0 |
| Подмышечные | 10,6* | 8,3 | 7,2 | 6,6* | 5,9* | 7,0 |
Примечание: здесь, а также в табл. 5 знаком «*» обозначены величины, статистически достоверно (р<0,05) отличающиеся от соответствующих величин в неповрежденной конечности.
Таблица 5. Скорость движения лимфы (см/мин) и накопительная функция лимфатических узлов (%) верхней конечности после переломов костей предплечья (М ±SD)
| Показатель | Коллектор | |||||
| латеральный | медиальный | |||||
| Дни после перелома | ||||||
| 3-й | 14-й | 21-й | 3-й | 14-й | 21-й | |
| Скорость на: предплечье | 5,3* | 6,8* | 8,0 | 7,0* | 7,8* | 6,2 |
| плече | 7,4* | 8,6* | 9,7 | 8,9* | 9,6* | 7,8 |
| Выведение из депо: 1 ч | 13,1* | 19,4* | 24,0 | 36,8* | 40,9* | 31,8 |
| 2 ч | 30,9* | 38,8* | 46,7 | 60,3* | 63,3* | 53,2 |
| Накопление: локтевые: 1 ч | 0,2* | 0,9* | 1,4 | 3,7* | 4,2* | 3,4 |
| 2 ч | 0,3* | 1,8* | 2,7 | 6,0* | 6,7* | 4,4 |
| подмышечные: 1 ч | 6,8* | 8,0* | 9,7 | 12,5* | 15,8* | 10,2 |
| 2 ч | 10,8* | 14,7* | 19,3 | 24,0* | 26,7* | 22,3 |
В верхней конечности скорость движения лимфы меньше, однако, величина выведения коллоида из депо и накопительная способность такая же, как и в нижней.
После переломов костей голени наиболее глубокие изменения отмечены в поверхностном коллекторе. Ослаблялась также накопительно-поглотительная функция поверхностных паховых узлов. Изменения были кратковременными, обусловлены некоторым ограничением подвижности больных в первые дни после травмы. Можно полагать, что отечность стопы и голени обусловлена уменьшением тока лимфы в медиальных сосудах в результате частичной блокады коллектора после травмы. По этой причине нарушается транспорт частиц в пределах стопы.
На верхней конечности уменьшение тока лимфы наблюдалось в латеральном коллекторе, увеличение - в медиальном. При уменьшении тока лимфы в одном из коллекторов происходит компенсаторное ускорение в другом. И это не случайно. Метод лечения переломов костей по Илизарову создает максимальное благоприятные условия для регенерации костной и мягких тканей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфография. М.: Медицина. 1977. 296.
2. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция. М.: Медицина. 1986. 237 с.
3. Olszewski W.L., Engeset A. //Am. J. Physiol. 1980. V. 239. P.775.