Введение. Проблема изучения этиологической структуры и патогенеза острого обструктивного пиелонефрита (ООП) не теряет своей актуальности. Тенденции к снижению заболеваемости не наблюдается, нарастает частота хронизации процесса, а стандартная антибактериальная терапия не всегда эффективна. Социальная значимость проблемы усугубляется тем, что среди больных преобладают лица молодого и среднего возрастов [1,2].

Известно, что ООП характеризуется этиологической мультифакторностью. Помимо анатомических и функциональных изменений в почках основное значение в развитии и поддержании инфекционно-воспалительного процесса играет инфекционный фактор. В этиологической структуре заболевания ведущее место занимают представители семейства Enterobacteriaceae, среди которых доминируют общедоказанные патогены E.coli, а также Klebsiella sp., Proteus sp. и другие грамотрицательные бактерии [3]. Кроме энтеробактерий к возбудителям ООП относят грамположительные кокки - E.faecalis, S.aureus, а также неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), в частности, P. aeruginosa [5,6].

В современной литературе практически не обсуждается вопрос о причастности неклостридиальных анаэробов (НА) к развитию заболевания. В последние годы, наряду с традиционными путями инфицирования почек, изучается транслокационный механизм [7], фабула которого сводится к транслокации (гематогенно и лимфогенно) бактерий из эндогенных очагов инфицирования с колонизацией и альтерацией микрофлоры в различные органы, в частности, почки. Этому способствуют дефекты антимикробной защиты, а также особенности биопрофиля микроорганизмов, которые позволяют им состояться в качестве возбудителей. При этом следует принять во внимание, что во всех биотопах человека в количественном и качественном отношении превалируют НА, однако при проведении стандартного бактериологического исследования мочи, НА не могут быть обнаружены.

Целью настоящего исследования явилось изучение микробного спектра мочи пациенток с ООП, включающего не только аэробные, но и неклостридиально-анаэробные бактерии.

Материалы и методы. Обследованы 58 пациенток с ООП при поступлении в стационар и наличии клинических и лабораторных симптомов заболевания: температуры ≥38 ⁰С, боли в поясничной области, пиурии. Средний возраст пациенток - 34,2±8,8 лет. Причинами ООП являлись мочекаменная болезнь (63,8 %), стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (34,5 %), парапельвикальная киста (1,7 %). Для бактериологического исследования забирали среднюю порцию утренней мочи в соответствии с МУ 4.22039-05 до назначения антибактериальной терапии и через 1, 3, 6 месяцев после госпитализации. Пациенткам проводили общеклинические исследования крови (при поступлении и выписке) и мочи (при поступлении, выписке, через 1, 3, 6 месяцев).

Посев мочи и определение уровня бактериурии проводили по методике В. В.Меньшикова [8], но с использованием расширенного набора питательных сред. Для факультативно-анаэробных бактерий использовали среды Эндо, HiCrom Candida Differential Agar, HiCrom Enterococci Agar, HiCrom Aureus Agar Base, желточно-солевой агар, кровяной агар, приготовленный на основе Muller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроцитов. Для выделения неклостридиальных анаэробных бактерий использовали среды Блаурокка, Shaedler Agar и бульон, Bacteroides Bile Esculinum Agar. Посев мочи на плотные питательные среды производили секторными методами стандартной бактериологической петлей. Для определения НА бактерий в жидких (бульон Shaedler) и полужидких средах (Блаурокка) проводили десятикратные разведения в тиогликолевом буфере с высевом на соответствующие питательные среды [4].

Посевы аэробных бактерий инкубировали в термостате 1-2 суток, анаэробных 3-7 суток (температура 37 ⁰С). Для создания анаэробных условий из микроанаэростата МИ-752 откачивали воздух вакуумным насосом и заполняли его газовой смесью (углекислого газа, водорода, азота).

После инкубирования в аэробных и анаэробных условиях подсчитывали количество выросших в разных секторах колоний и определяли степень бактериурии по Меньшикову [8]. Подсчёт микроорганизмов, выросших методом серийных разведений в жидких и полужидких средах, проводили по аналогии с бактериологическим исследованием фекалий.

Идентификацию выделенных бактерий проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, стафило-, неферм-, анаэростэстов (Lachema, Чехия). При бактериологическом исследовании из 232 проб мочи выделены 957 культур микроорганизмов.

Больные были разделены на две группы по 29 человек в каждой. Пациенткам обеих групп назначали стандартную эмпирическую антибиотикотерапию в соответствии с рекомендациями ЕАУ. После получения результатов индивидуальных антибиотикограмм больным I группы назначали препараты с наивысшей чувствительностью к общедоказанным патогенам, больным II группы - с учетом чувствительности основных групп уропатогенов, включающих не только аэробные, но и НА бактерии.

Результаты. При поступлении в стационар клинические проявления у пациенток I и II групп практически во всех случаях были отмечены болью в поясничной области (100 % и 93,1 % соответственно) и гиперпирексией (100 % в обеих группах). При выписке у пациенток I группы достоверно чаще (p<0,05) регистрировали боль в поясничной области (24,1 %) и субфебрильную температуру (20,7 %) по сравнению со II группой (3,4 % и 0 %).

Исходные лабораторные показатели крови у больных в I и II группах были идентичными. Выявлена анемия (34,5±8,8 и 20,7±7,5), лейкоцитоз (75,9±7,9 и 79,3±7,5), лейкемоидная реакция нейтрофильного типа с увеличением палочкоядерных (86,2±6,4 и 79,3±7,5) гранулоцитов, а также повышение креатинина (37,9±8,9 и 10,3±5,6) и билирубина (20,7±7,5 и 24,1±7,9). При выписке из стационара в обеих группах регрессировали (p<0,05) лабораторные показатели анемического синдрома. Достоверно (p<0,05) снизился лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.

При поступлении в стационар в моче лейкоцитурию более 10 клеток в х¹^| регистрировали в 41,4 и 33,9 % случаев соответственно. При выписке данный показатель достоверно чаще (p<0,05) регистрировали у пациенток I группы (34,5±8,8) по сравнению со II группой (13,8±6,4).

При бактериологическом исследовании мочи с использованием расширенного набора питательных сред у пациенток I группы выявлено доминирование (100 %) НА бактерий (рис. 1), различных видов грампозитивной флоры (93,1 %) и представителей семейства Enterobacteriaceae (75,8 %), реже из мочи выделяли дрожжеподобные грибы рода Candida (24,1 %) и неферментирующие грамотрицательные бактерии (10,2 %).

Рис. 1. Частота обнаружения микроорганизмов в моче у пациенток I группы в динамике обследования

Общедоказанные патогены - представители семейства Enterobacteriaceae в порядке убывания были представлены E.coli (48,3 %), Klebsiella sp. (17,2 %), Proteus sp. (6,9 %), Citrobacter sp. (3,4 %) со средним уровнем бактериурии lg6,5 ± 0,5 КОЕ/мл.

НГОБ идентифицировались видами P.alcaligenes, P.putida и видом Acinetobacter sp.

Среди представителей грампозитивной флоры преобладали (41,4 %) коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) с доминированием S. haemolyticus.

При поступлении в стационар из мочи больных ООП I группы выделяли Corynebacterium sp. (31,0 %), E.faecalis (13,8 %), S.aureus (6,9 %) со средним уровнем бактериурии lg4,0 0,3 КОЕ/мл.

Таксономическая характеристика НА бактерий, выделенных во все сроки обследования, была представлена: Peptococcus sp. (44,8 %), Eubacterium sp. (44,8 %), Propionibacterium sp. (41,4 %), Peptostreptococcus sp. (13,8 %), Bacterоides sp. (6,9 %), Prevotella sp., Fusobacterium sp. (по 3,4 %).

Обращает внимание высокая частота (20,7 %) обнаружения дрожжеподобных грибов рода Candida с уровнем бактериурии lg 4,0 КОЕ/мл у данного контингента больных при поступлении, которые были представлены следующими видами: C.albicans (10,3 %), C.kruzei (6,9 %), C.tropicalis (3,4 %).

Микробный спектр мочи пациенток II группы при поступлении был аналогичен таковому для I группы с тенденцией доминирования НА бактерий, различных видов грампозитивной флоры и представителей семейства Enterobacteriaceae (рис.2).

Рис. 3. Частота обнаружения микроорганизмов в моче у пациенток II группы в динамике обследования

У II группы пациенток паттерн энтеробактерий был шире по сравнению с I группой и в порядке убывания представлен: Escherichia coli (31,0 %), Klebsiella sp. (13,8 %), Enterobacter sp. (10,3 %), Proteus sp., Serratia sp., Providencia sp. (по 6,9 %), Citrobacter sp. (3,4 %).

При поступлении с такой же частотой (20,7 %), как в I группе, из мочи выделяли дрожжеподобные грибы рода Candida, но с доминированием (10,3 %) C. kruzei.

Среди представителей грампозитивной флоры преобладали КОС (55,2 %) с превалированием S. haemolyticus и S. warnerii (по 36,7 %).

Спектр НА бактерий, выделенных из мочи пациенток II группы, был представлен Peptostreptococcus sp. (62,1 %), Eubacterium sp. (51,7 %), Propionibacterium sp. (31,0 %), Peptostreptococcus sp., Bacteroides sp. (по 13,8 %), Prevotella sp. (6,9 %), Veillonella sp. (3,4 %).

Обсуждение. Используя расширенный набор питательных сред, во всех случаях при первичном обследовании у больных с ООП в моче регистрируется микст-инфекция с доминированием НАБ (Peptococcus sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp.), представителей грампозитивной флоры, и лишь третье место по частоте в этиологической структуре занимают представители семейства Enterobacteriaceae.

У пациенток I группы, получавших стандартную терапию, в динамике обследования практически у половины (48,3 %) регистрировали лейкоцитурию более 10 клеток в поле зрения. В этиологической структуре общепризнанных патогенов - энтеробактерий - не наблюдали кардинальных изменений как в таксономической характеристике, так и в уровнях бактериурии. Бесспорно, уровень бактериурии снижался по сравнению с таковыми до начала терапии, но сохранялся на пороговых значениях. В частности, средний уровень бактериурии для E.coli при поступлении составил lg6,9 КОЕ/мл, спустя 6 месяцев - lg4,6 КОЕ/мл. Однако к шестому месяцу обследования у 50,0 % больных он был выше предельно допустимого (10⁵КОЕ/мл). Таким образом, бактериологическую эффективность для E.coli регистрировали в 50 % случаев у пациенток I группы. Однако в динамике обследования в I группе повышалась частота обнаружения и уровень бактериурии для КОС (41,4 %, lg3,7 КОЕ/мл при поступлении и 100 %, lg6,0 КОЕ/мл через 6 месяцев) и НАБ (100 %, lg4,0 КОЕ/мл при поступлении и 100 %, lg5,3 КОЕ/мл через 6 месяцев). Для дискутабельных патогенов (КОС и НАБ) четко прослеживалась тенденция увеличения количества бактерий в моче к 6 месяцу обследования. Бактериологическая эффективность для данной группы отсутствовала (табл.1).

Таблица 1  Частота обнаружения (%) микроорганизмов в моче и средний уровень бактериурии у пациенток I группы в динамике обследования

У пациенток II группы частота обнаружения доказанных патогенов - представителей семейства Enterobacteriaceae - достоверно (p<0,05) снижалась в динамике с 79,2 % при поступлении до 31 % спустя 6 месяцев.

Так же, как у и пациенток I группы возрастала частота обнаружения КОС, но, в отличие от I группы, уровень бактериурии для этих микроорганизмов был минимален.

Для НАБ сужался видовой спектр выделенных бактерий от 7 видов при поступлении (lg4,4 КОЕ/мл) до 4 видов через 6 месяцев (lg1,6 КОЕ/мл) со снижением уровня бактериурии.

Таким образом, у пациенток II группы бактериологическую эффективность регистрировали во всех случаях как для общедоказанных, так и для дискутабельных патогенов. Лабораторная эффективность (отсутствие лейкоцитурии) констатирована в 93,1 % случаев к 6 месяцу обследования (табл.2).

Таблица 2 Частота обнаружения (%) микроорганизмов в моче и средний уровень бактериурии у пациенток II группы в динамике обследования

Выводы

1. У пациенток с ООП во всех случаях в моче регистрируется бактериальная микст-инфекция с доминированием НА (пептококков и эубактерий), КОС и энтеробактерий.
2. Стандартная этиотропная терапия ООП, нацеленная на известные уропатогены, приводит к ремиссии пиелонефрита в течение 6 мес. лишь в трети случаев. Напротив, этиотропная терапия ООП, направленная на элиминацию основных ассоциантов бактериальной флоры мочи, способна повышать степень клинико-лабораторного излечения до 93 %, а микробиологическая эффективность достигается во всех случаях в те же сроки.

Рецензенты:

• Шангичев Александр Васильевич, д.м.н., заведующий урологическим отделением клиники РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
• Сизякин Дмитрий Владимирович д.м.н., профессор, главный врач МБУЗ «Городская больница №4 города Ростова-на-Дону», г. Ростов-на-Дону.