По результирующим показателям смертности от болезней системы кровообращения на фоне полипатии на первом месте ИБС - 48,1%, цереброваскулярные заболевания - 38,9%, болезни мелких артерий, артериол и капилляров - 7,8%, другие болезни сердца, преимущественно ревматические - 4,7%, артериальная гипертензия - 1,3% [2].
Существенным отягощающим моментом в составе полипатии является сахарный диабет. При этом развитие ИБС у данной категории больных в 2-6 раз чаще, у них значительно повышен риск коронарных вмешательств и развитие острого рецидива коронарной недостаточности, особенно в сочетании с артериальной гипертензией [1; 4; 7-10].
Целью нашего исследования явилось уточнение закономерностей, определяющих возникновение осложнений при коронарных вмешательствах на фоне полипатии и разработка дополнительных мер профилактики.
Материалы и методы. В исследование были включены 839 пациентов, подвергнутых аорто- и мамарокоронарному шунтированию на фоне полипатий в клинике госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии в период с 1994 по 2011 год. У всех этих больных были установлены полипатии. Больные были разделены на две группы. В группу № 1 вошли 327 человек - пациенты с традиционной предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением. В группу № 2 вошли 512 пациентов, в лечебно-диагностическом алгоритме которых использовались иммунологические методы диагностики и иммунокоррекция по индивидуальной программе в периоперационном периоде. Сравнительная характеристика полипатий в обеих группах представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Сравнительная характеристика полипатий в исследуемых группах
|
Сопутствующая патология |
I группа № 327 |
II группа № 512 |
|
Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки |
102 (31,1%) |
178 (34,8%) |
|
Сахарный диабет 2 типа |
60 (18,3%) |
98 (19,1%) |
|
Хронические обструктивные заболевания легких |
29 (8,9%) |
53 (10,3%) |
|
Ревматическая болезнь |
48 (14,7%) |
59 (11,5%) |
|
Хроническая почечно-печеночная недостаточность |
32 (9,8%) |
43 (8,4%) |
|
Тяжелое течение артериальной гипертензии |
67 (20,5%) |
73 (14,3%) |
|
Онкологические и паранеопластические процессы |
27 (8,3%) |
35 (6,8%) |
|
Желчекаменная болезнь и хронический панкреатит |
28 (8,3%) |
42 (8,2%) |
|
Гематологические и аутоиммунные заболевания |
18 (5,5%) |
27 (5,3%) |
Достоверные различия отмечены знаком * (при р≤0,05).
Анализируя данные таблицы 1, мы пришли к выводу, что исследуемые группы не имели статистически достоверных различий по характеру полипатий. В структуре полипатий наиболее значимыми в нашем исследовании были язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в среднем составили 32,95%, сахарный диабет 2 типа, который составил в среднем 18,7% и артериальная гипертензия тяжелого течения, которая составила в среднем 17,4%.
В основе оценки иммунного статуса пациентов второй группы лежал более углубленный сбор семейного анамнеза. Выстраивалась своеобразная «родословная» заболеваний у родственников, особенно по системным, онкологическим и аутоиммунным процессам. На основании косвенных данных «родословного» анамнеза, анамнеза жизни пациента и физикальных особенностей формировалось представление об адаптационных особенностях пациента и уровне фагоцитоза. В стандартных лабораторных данных обращали особое внимание на лейкоцитарную, СОЭ, уровень тромбоцитов и С-реактивный белок.
Из 512 пациентов в группе № 2 98 больным проведена иммунокоррекция, которая у каждого пациента носила строго индивидуальный характер и определялась корреляцией между клинико-лабораторными данными. У остальных 414 больных в предоперационной подготовке были эффективны традиционные методы. Аутозабор крови в предоперационном периоде выполнен у всех больных второй группы. Это позволяет, на наш взгляд, избежать отрицательных, в первую очередь антигенных, влияний донорской крови, особенно нежелательных на фоне полипатий. Показатели послеоперационного периода и осложнения представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Показатели послеоперационного периода
|
Основные показатели |
I группа № 327 |
II группа № 512 |
|
Длительность ИВЛ (часы) |
18,0±6,4 |
8,1±2,1* |
|
Инотропная поддержка (часы) |
16,6±7,2 |
4,5±1,2* |
|
Длительность нахождения в реанимации (часы) |
26,2±1,4 |
17,4±6,2*' |
|
Длительность послеоперационного периода (сутки) |
16,3±4,8 |
12,5±2;7* |
|
Периоперационный инфаркт |
31 (9,5%) |
26 (5,1%)* |
|
Острая сердечная недостаточность |
24 (7,3%) |
31 (6,1%) |
|
Кровотечение, потребовавшее повторной операции |
17 (5,2%) |
5 (1,0%)* |
|
Желудочно-кишечное кровотечение |
10 (3,1%) |
16 (3,1%) |
|
Медиастинит |
10 (3,1%) |
1 (0,2%)*' |
|
Нестабильность фрагментов грудины |
9 (2,8%) |
10 (2,0%) |
|
Послеоперационные пневмонии |
28 (8,6%) |
36 (7,0%) |
|
Нарушения ЦНС |
3 (0,9%) |
1 (0,2%) |
|
Летальность |
14 (4,3%) |
4 (0,8%)* |
Знаком * отмечены достоверные различия между группами при p<0,05.
Как видно из таблицы 2, включение в лечебно-диагностический алгоритм иммунологических методов диагностики и иммунокоррекция по индивидуальной программе в периоперационном периоде у пациентов с полипатиями позволяет достаточно эффективно стабилизировать их состояние и подготовить к оперативному вмешательству, при этом удаётся снизить общее количество осложнений с 44,8 до 25,5%, что статистически в 1,8 раза меньше в группе № 2 по сравнению с группой № 1.
Летальность в первой группе составила 4,3% пациентов по сравнению с 0,8% больных второй группы. Основной причиной смерти являлись тромбогемморагические и репаративные осложнения.
Обсуждение. Полипатии в последнее время привлекают все больше внимания во врачебном сообществе, поскольку значительно осложняют и увеличивают риск лечебных процедур. Особенно сложные ситуации возникают при хирургическом лечении этой категории больных, повышая опасность лечения и увеличивая количество осложнений, в том числе и при коронарных вмешательствах [1; 2; 4; 6].
После изучения закономерностей развития осложнений при коронарных вмешательствах у этой категории больных мы использовали в лечебно-дианостическом алгоритме уточненные клинико-лабораторные показатели, в том числе с цитофлуометрическим контролем клеточно-гуморальных ассоциаций. Это позволило выявлять больных из этой группы с повышенным риском тромбо-геморрагических и репаративных осложнений и проводить им предоперационную коррекцию этих нарушений с использованием известных иммунологических методов. Такой подход позволил уменьшить риск и количество интра- и послеоперационных осложнений у больных с ИБС и выраженным отягощением полипатией.
Выводы
- Частота возникновения осложнений после операций коронарного шунтирования на фоне полипатий достигает 45%. При обнаружении лабораторных проявлений воспалительного процесса необходимо проводить иммунологическую диагностику и по её результатам определить характер и методы иммунокоррекции (иммуномодуляторы, эфферентные методы, внутривенная иммуноглобулиновая терапия) в персонифицированном варианте.
- Введение в лечебно-диагностический алгоритм больных с ИБС дополнительных методов диагностики и иммунокоррекции позволяет значительно снизить риск оперативного вмешательства и в 1,8 раз снизить количество послеоперационных осложнений.
Приведенные данные нашего исследования подтверждают особенности течения патологического процесса у пациентов на фоне полипатий. Эта группа пациентов нуждается в интегральных междисциплинарных подходах. В определении адаптационных возможностей пациентов и риска тромбо-геморрагических и репаративных осложнений может оказать существенную помощь иммунологическое дополнительное исследование и иммунокоррекция в периоперационном периоде.
Рецензенты
- Владимирский Владимир Владимирович, д.м.н., зав. отделением сосудистой хиругии ГМЛПУЗ «ЧОКБ», г. Челябинск.
- Алексей Анатольевич Фокин, д.м.н., профессор, зав. каф. хирургии последипломного образования и дополнительного профессионального образования ЧелГМА, г. Челябинск.