Между тем вопрос топографо-анатомических взаимоотношений структурных элементов женского таза до настоящего времени остается мало освещенным в литературе, сложным, а порой и противоречивым. Причина кроется в недостаточной изученности анатомических образований, зачастую имеющих разнородный характер, фасциально-клетчаточных элементов, в значительном количестве вариантных типов кровоснабжения органов и анатомических соотношений сосудистых структур. Указанное имеет отношение к части подбрюшинного этажа таза - параметрию, пик исследовательских изысканий которого пришелся на вторую половину ушедшего столетия.
Целью работы явилось изучение проекционно-синтопических взаимоотношений анатомических образований параметрия с влагалищным сводом при смещениях матки влево (sinistroversio et sinistropositio).
Задачи исследования. 1. Изучить проекционные взаимоотношения с влагалищным сводом участков брюшинного покрова (оснований широких связок матки, пузырно-маточного углубления, прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления), а также заложенных в параметрии маточной артерии и тазового отдела мочеточников. 2. Исследовать масштабно-проекционные взаимоотношения параметрия и прилежащих клетчаточных структур с влагалищным сводом. 3. Разработать практические рекомендации для трансвлагалищных доступов в брюшинный и подбрюшинный этажи таза.
Материалом для исследования служили 46 органокомплексов женского таза, полученных острым путем на вскрытии трупов возраста 43-65 лет [4].
Методы исследования. 1. Разделение влагалищного свода на сегменты [3], служивших ориентирами при проекции на них анатомических образований параметрия и выполнении макротомных срезов в сагиттальной плоскости (рис. 1).
Рис. 1. Схема сегментов влагалищного свода (обозначены цифрами).
2. Изготовление макротомных срезов. Срезы делились на две группы: медиальный и латеральные. Медиальный выполнялся через 12 и 6 сегменты (центральный срез). Для проведения латеральных (парных срезов) использовались 1 и 5; 2 и 4; 3 (слева) и 11 и 7; 10 и 8; 9 (справа) влагалищные сегменты. Срезы окрашивали в растворе пикрофуксина и осматривали в отраженном свете под лупой МБС-1 (увеличение 0,6-7), в ряде случаев использовался окуляр-микрометр.
В срезах измерялся слой клетчатки, расположенный между передней поверхностью надвлагалищной части шейки матки или передней частью кардинальной связки (в латеральных срезах) и задней стенкой мочевого пузыря. В состав слоя входила клетчатка переднего параметрия и позадипузырная клетчатка. Замерялся переднезадний размер (толщина) клетчатки на различных уровнях: влагалищной части (примыкающем к влагалищному своду участке), брюшинной (прилежащей к брюшине пузырно-маточного углубления), средней части, расположенной между ними. Измерялось ближайшее расстояние от слизистой свода до брюшины пузырно-маточного углубления - высота клетчатки. При появлении в латеральных срезах кардинальной связки измерение переднезадних размеров клетчатки проводилось от ее переднего края.
Помимо этого, измерялся слой клетчатки, ограниченный спереди надвлагалищной частью шейки и перешейком матки (или задней частью кардинальной связки в латеральных срезах), сзади - брюшиной прямокишечно-маточного углубления в центральном срезе или прямой кишкой - в латеральных. Замерялось ближайшее расстояние от слизистой свода до наиболее глубокого участка брюшины прямокишечно-маточного углубления - толщина тканей, что давало представление о выраженности слоя, лежавшего между сводом и брюшиной Дугласова кармана. Замерялась высота клетчатки - расстояние от участка клетчатки, примыкавшего к заднему своду, до плотного прикрепления переднего листка брюшины прямокишечно-маточного углубления к задней поверхности матки, где смещаемость брюшины была сведена к минимуму. Также замерялись переднезадние размеры (толщина) клетчатки в основании.
3. Препарирование заложенных в параметрии маточных артерий и тазового отдела мочеточников.
4. Трансвагинальное пунктирование параметрия. Выполнялось с целью определения проекционных взаимоотношений участков брюшинного покрова с влагалищным сводом. Для пунктирования использовался набор игл с ограничителями различной конфигурации, длины и диаметра. Пунктирование осуществлялось последовательно по часовой стрелке с 12-го по 11,5 сегмент. Ход иглы соответствовал длиннику шейки матки. При достижении кончиком иглы брюшины игла продвигалась далее, отмечалось место прокола брюшины. Совпадение кончика иглы с передними листками связки принималось за границы пузырно-маточного углубления. Определялись проекционные взаимоотношения латеральных и медиальных (соответствующих латеральным границам прямокишечно-маточного углубления) краев прямокишечно-маточных складок. Для определения проекционных соотношений с влагалищным сводом маточных артерий игла вводилась в крайних точках ее пределов в направлении влагалищного свода.
5. Метод морфометрии использовался для измерения расстояния от влагалищных сегментов до анатомических образований параметрия, выраженности параметрия и прилежащих клетчаточных структур.
Результаты собственных исследований
Проекционно-синтопические взаимоотношения брюшинного покрова с влагалищным сводом при значительных смещениях матки сводились к следующему (рис. 2). Передний листок левой широкой связки матки отклонялся к 1,5 и 1 сегментам, задний не выходил за пределы 4-го сегмента. Правая связка чаще проецировалась на 8-10 сегменты, в единичных случаях проекция переднего листка доходила до 10,5; заднего - до 7-го сегментов. Как следствие, пузырно-маточное углубление было смещено вправо от средней линии (за счет отклонения левой широкой связки к 1,5 и 1 сегментам). Вправо смещалось и прямокишечно-маточное углубление, чаще за счет приближения медиального края левой прямокишечно-маточной складки к 5,5 и 6 сегментам. Таким положениям органа сопутствовало снижение высоты левой широкой связки, которая была толще правой. На этом фоне левая прямокишечно-маточная складка была короче и шире правой.
Рис. 2. Схема проекционных взаимоотношений оснований широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при положениях матки sinistroversio et sinistropositio: 1, 2 - пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления; 3, 4 - левая и правая широкие связки матки; 5, 6 - левая и правая прямокишечно-маточные складки.
Особенность масштабно-проекционных взаимоотношений анатомических образований параметрия заключалась в том, что в проекции 12-го сегмента при значительных смещениях матки уже могла определяться кардинальная связка (рис. 3). Толщина клетчатки, начиная с 2,93±0,39 мм во влагалищной части, увеличивалась в брюшинном направлении до 4,56±0,42 мм, высота клетчатки составила 23,40±2,56 мм, что свидетельствовало о преобладании толщины и высоты слоя клетчатки над подобным при типичных положениях матки.
Рис. 3. Схема сагиттальных срезов в проекции 12 и 6-го сегментов при значительных смещениях матки: 1 - задняя стенка мочевого пузыря; 2 - тело матки; 3 - кардинальная связка; 4 - шейка матки; 5 - прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 6 - брюшина прямокишечно-маточного углубления, покрывающая задний свод влагалища.
К особенностям слоя клетчатки в проекции 1 и 11-го сегментов следовало отнести более развитый слой в проекции 11-го сегмента. При значительных смещениях срезы включали шейку матки, кардинальную связку и межлигаментарное пространство широкой связки. Слой клетчатки в проекции 1-го сегмента не имел существенных отличий от аналогичных показателей в проекции 12-го сегмента.
Отличительные особенности клетчатки в проекции 2-х и 10-и сегментов складывались из присутствующих анатомических образований. В проекции 2-го сегмента в перешейке матки чаще отсутствовали сосуды, не определялась кардинальная связка. В проекции 10-го сегмента определялись надвлагалищная часть шейки матки или влагалищный свод, во всех случаях - кардинальная связка, часть тела матки или межлигаментарное пространство. В указанных проекциях выраженность слоя клетчатки и его высота преобладала над подобным в проекции 12-го и соседних 1 и 11-го сегментов.
При значительных смещениях матки в проекции 6-го сегмента в ряде случаев находилась кардинальная связка. Плотное прикрепление переднего листка брюшины прямокишечно-маточного углубления к перешейку матки сопровождалось скудным развитием заднего параметрия. При рыхлом соотношении указанных структур параметрий сообщался с околопрямокишечной клетчаткой. По этой причине средняя толщина тканей (7,22±1,19 мм), толщина слоя клетчатки в основании (5,12±1,21 мм и 4,25±1,11 мм), а также высота клетчатки превосходили аналогичные при нормальных положениях матки.
В проекции 5-го сегмента определялась надвлагалищная часть шейки матки и отсутствовала кардинальная связка, в проекции 7-го сегмента могла находиться кардинальная связка. Толщина тканей (больше в проекции 7-го сегмента) и высота клетчатки превосходили аналогичные в проекции 6-го сегмента. Дальнейшее увеличение толщины слоя клетчатки наблюдалось в проекции 4 и 8-го сегментов. Клетчатка в проекции 4-го сегмента превышала показатели в проекции 6 и 5-го сегментов, а в проекции 8-го сегмента приближалась к показателям в проекции 6 и 7-го сегментов. Следует отметить, что из образований, проецирующихся на указанные сегменты, в проекции 4-го сегмента часто отсутствовала кардинальная связка. Напротив, в проекции 8-го сегмента она выявлялась всегда, имела трапециевидную форму.
Для проекции 9-го сегмента характерным явилось отсутствие шейки матки, вместо нее определялась кардинальная связка. На фоне этого в проекции 3-го сегмента, напротив, чаще выявлялась шейка матки.
Проекционно-синтопические взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников с влагалищным сводом сводились к следующему. Проекция левой артерии соответствовала 2-4, правой - 8,5-9,5 сегментам, что свидетельствовало о большей площади проекции слева (рис. 4).
Рис. 4. Схема проекционных взаимоотношений маточных артерий (обозначены пунктирной стрелкой) и устьев мочеточников (сплошной) с влагалищным сводом при положениях матки sinistroversio et sinistropositio.
Расстояние от влагалищных сегментов до места подхода артерии к матке справа превышало показатели слева, где меньшее расстояние было характерно для 3 и 9-го сегментов (14,14±1,71 и 16,76±1,78 мм соответственно). В направлении 6 и 12-го сегментов расстояние равномерно увеличивалось до 24,20±2,21 и 25,13±1,78 мм (слева), 26,32±2,17 и 27,89±2,42 мм (справа).
Среднее расстояние от сегментов до перекреста маточной артерии с мочеточником и от перекреста до краев матки справа было больше, чем слева. Минимальное среднее расстояние до перекреста (20,79±1,82 и 24,37±2,75 мм) принадлежало сегментам 3 и 9 соответственно. По направлению 6 и 12-го сегментов это расстояние увеличивалось слева до 30,31±1,46 и 32,75±1,57 мм; справа - до 36,27±3,17 и 38,17±3,19 мм. Расстояние от перекреста до краев матки справа составило 25,00±3,29; слева 21,10±3,37 мм.
Конечный отрезок левого мочеточника имел большую площадь проекции (12,5-2 сегменты) и был меньше удален от шейки матки (8,11±1,18 мм), чем конечный отрезок правого мочеточника (рис. 4), где его проекция не выходила за пределы 10-11 сегментов, и был удален от шейки в среднем на 12,98±1,54 мм.
Полученные результаты позволили говорить о проекционной анатомии параметрия, логическим применением которой явились практические рекомендации для обоснования транвлагалищных доступов в брюшинный и подбрюшинный этажи таза. Так, разница в доступах к брюшинному и подбрюшинному этажам таза при незначительных смещениях матки относительно физиологических положений матки (С.В. Смелов, 2002) была несущественна.
При крайних формах sinistroversio и в особенности sinistropositio спектр влагалищных сегментов для доступов в пределы пузырно-маточного углубления сужен до 12-1,5-го сегментов (при доступах на расстояние более 24,68±5,19 - 26,31±3,25 мм достигается брюшинный этаж таза). Главная причина этого кроется в значительной площади проекции правой кардинальной связки, заключающей в себе магистральные сосуды, которая в ряде случаев может доходить до 12-го сегмента. При этом граница левой связки распространяется на 2-й сегмент. Другое анатомическое противоречие состоит в том, что сегменты 12-1,5 может перекрывать имеющий значительную площадь проекции (12,5-2 сегменты) левый мочеточник, конечный отрезок которого удален от шейки матки на 8,11±1,18 мм. По этой причине разрезы тканей должны выполняться в максимальной близости к шейке матки.
Для доступов в направлении прямокишечно-маточного углубления следует предпочесть сегменты 6 и 6,5. Связано это со смещением углубления вправо, его относительной узостью, близостью прямокишечно-маточных складок, содержащих значительное количество сосудов, что характерно для описанных выше вариантов положений матки. При преодолении расстояния больше 11,60±2,46 - 15,20±3,15 мм достигается брюшинный этаж таза.
Рецензенты
Денисова Тамара Геннадьевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», проректор по научной работе и международным связям АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары.
Герасимова Людмила Ивановна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии АУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития ЧР, г. Чебоксары.