Осевые деформации нижних конечностей являются не только косметическим дефектом для больного, но и приводят к раннему развитию артрозов [6]. Патология сопровождается нарушениями биомеханики походки, заболеваниями позвоночника. К традиционным методам лечения относятся различные виды корригирующих остеотомий [4,7], которые травматичны, не исключают рецидивов в 30 % случаев, так как не устраняется причина заболевания. Поэтому необходим поиск альтернативных способов лечения, которые непосредственно воздействуют на патогенез процесса [11].
Цель. Оценить эффективность малоинвазивных методов лечения, основанных на регулирующем воздействии на ростковую зону кости при осевых деформациях нижних конечностей.
Материал и методы исследования. Проанализированы истории болезни 41 больного, лечившегося в ННИИТО в период с 2008 по 2012 гг. по поводу деформаций нижних конечностей различного генеза: болезни Эрлахер - Блаунта, экзостозной болезни, пострахитической и посттравматической этиологии. Средний возраст больных на момент начала хирургического лечения составил 7,8 ± 0,5 г. (от 2,75 до 16 лет). Больные разделены на две группы: с инфантильной формой заболевания, которая проявляется в возрасте 4-7 лет, и с ювенильной формой - в возрасте 5-10 лет на основании классификации W.P. Blount (1937) [10]. В таблице 1 приведена общая характеристика группы больных.
Таблица 1
Распределение больных по полу, возрасту, характеру заболевания
|
Название патологии |
От 1,8 месяцев до 4 лет |
От 5 лет до 16 лет |
Итого |
||
|
мальчики |
девочки |
мальчики |
девочки |
||
|
Болезнь Эрлахер - Блаунта |
5 |
7 |
3 |
4 |
19 |
|
Пострахитическая деформация |
2 |
3 |
5 |
2 |
12 |
|
Посттравматическая деформация |
0 |
1 |
2 |
0 |
3 |
|
Деформация голени на фоне экзостозной болезни |
0 |
2 |
3 |
2 |
7 |
|
Итого |
7 |
13 |
13 |
8 |
41 |
В работе использованы клинический, рентгенологический, биомеханический методы исследования. Для оценки результатов использовалась KNEE SOCIETY CLINICAL RATING SYSTEM (KSCRS, 1989), предложенная «Обществом коленного сустава» [1]. Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA». В качестве значимого порогового уровня было принято значение р=0,05.
Степень деформации оценивали по классификации А. Двиведи и И. Э. Шпилевского, предложенной в 2000 г. [3]: I степень - угол 10°-20°, II степень - 21°-35°, III степень - более 35° с выраженной внутренней ротацией. При измерении углов деформации определяли метафизарно-диафизарный угол, исчисление которого предложили Levine & Drenan в 1982 г. [9]. По состоянию ростковой пластинки использовали классификацию F. Accadbled и J. M. Laville [8]: стадия 0 (возможная болезнь Блаунта); стадия 1 - Rg-позитивный физис; стадия 2 - Rg-негативный физис. За основу применявшихся нами малоинвазивных методик были взяты периостеотомия, предложенная в 70-е годы прошлого столетия R. G. Grilly [5], и гемиэпифизеодез, который начал использовать для коррекции осевых деформаций нижних конечностей Blount в конце 1940 года [10].
Применялись следующие виды оперативных вмешательств: периостеотомия - 10 больных (12 голеней), временный медиальный или латеральный гемиэпифизеодез - 18 больных (27 голеней и 17 бедер), гемиэпифизеодез в сочетании с периостеотомией - 13 больных (18 голеней). Биомеханические исследования до и после операции выполнены 26 пациентам.
Оперативное вмешательство выполнялось больным только при функционирующей ростковой зоне кости, что оценивалось по рентгенограммам. Показаниями для оперативной коррекции осевой деформации являлись: угол деформации более 10 º [2,9], нарушение походки в виде прихрамывания (при односторонней патологии). Полуциркулярная периостеотомия выполнялась из поперечного доступа в верхней трети голени по передне-внутренней поверхности и заключалась в иссечении гипертрофированной надкостницы, толщина которой достигала 2-3 мм. Основная зона вмешательства находилась ниже ростковой зоны. Надкостница иссекалась скальпелем или электроножом на протяжении 5-7 мм и шириной до половины окружности большой берцовой кости. Временный гемиэпифизеодез выполняли под контролем ЭОП, фиксация зоны роста осуществлялась при помощи пластины и двух винтов.
Результаты и обсуждение. Изолированное применение указанных методик показало их хорошую эффективность, что в последующем обусловило их сочетанное применение. На наш взгляд, это позволяет воздействовать на ростковую зону кости с двух сторон (торможение с одной стороны, стимуляция - с другой), способствуя более быстрой нормализации ее оси. В послеоперационном периоде разрешалась нагрузка на конечность уже на третий день. При наличии реактивного синовита использовалась фиксация прооперированной конечности в гипсовой лонгете до снятия швов. Проводились физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия) и занятия ЛФК. Ортезирующих устройств не назначалось.
Анализ динамики показателей биомеханики походки до и после операции показал, что единственный статистически значимо изменяющийся показатель - это коэффициент опорности. После коррекции оси конечностей до нормы отмечалась тенденция восстановления равномерного распределения нагрузки - по 50 % на каждую конечность, то есть коэффициент опорности равнялся единице.
К настоящему времени из 41 прооперированного больного полная коррекция деформации получена в 22 случаях. У 19 пациентов отмечена выраженная положительная динамика исправления оси конечности - наблюдение этих пациентов еще продолжается. Только у одной пациентки с посттравматической вальгусной деформацией голени имелся отрицательный результат и даже усиление деформации, что объяснимо поздним для вмешательства возрастом (12 лет) и отсутствием прибавления роста за 1 год наблюдения. В дальнейшем ей была выполнена корригирующая остеотомия. По схеме KSCRS сумма баллов у всех пациентов приближалась к 100 и составила 98±1.
Сроки коррекции деформации варьировали от 6 до 20 месяцев. Мы ввели понятие «индекс коррекции» - отношение угла деформации кости к общему сроку коррекции в месяцах. Таким образом, индекс коррекции при применении гемиэпифизеодеза в сочетании с периостеотомией составил 2,1, что превышает показатели при выполнении изолированно только периостеотомии (1) и только гемиэпифизеодеза (1,67) (по сравнению c результатами Сердюченко С. Н. 1° в месяц при временном блокировании зоны роста [2]). Данные отображены на графике (рис. 1).
Рис. 1. Индекс коррекции осевых деформаций нижних конечностей в зависимости от вида оперативного вмешательства
Считается, что гемиэпифизеодез малоэффективен при деформации 3 степени, и противопоказанием к его применению является избыточный вес больного [11]. Среди пролеченных нами по данной методике детей у 10 пациентов имелась деформация нижних конечностей 2 степени, у 5 - третьей степени, и у троих из них физическое развитие высокое за счет избыточного веса. Результаты лечения показали, что, несмотря на это, у всех больных происходит полная коррекция деформации. Рассчитана скорость коррекции у детей с избыточным весом (16-23 месяца, в среднем 0,9º в месяц) и с нормальным весом (от 7 до 12 месяцев, 1,5º в месяц). Таким образом, у детей с повышенным весом скорость коррекции медленнее. Скорость коррекции при 3 степени деформации составила 1,3º в месяц и 1-2 степени - 2º. Таким образом, коррекция осевых деформаций при более тяжелой степени и сопутствующем факторе в виде избыточного веса приводит к замедленному исправлению оси конечности.
Нами предложен способ гемиэпифизеодеза (патент № 2408315, 24.11.2009), заключающийся в предварительном моделировании пластины по проксимальному контуру большеберцовой кости в двух плоскостях и фиксации ее винтами перекрестно навстречу друг другу через ростковую зону: верхний винт проводят из эпифиза в метафиз большеберцовой кости по направлению сверху вниз - сзади наперед, а нижний винт - из метафиза в эпифиз по направлению снизу вверх - спереди назад. Способ позволяет усилить жесткость фиксации зоны роста за счет перекрестного введения винтов, что особенно важно для больных с ожирением и недостаточной механической прочностью хрящевого эпифиза у детей младшего возраста.
При анализе скорости коррекции деформации в зависимости от возраста больного отмечено, что наибольший индекс коррекции (2º) у детей в возрасте от 3 до 7 лет и в период старшего школьного возраста, когда наблюдается скачок роста.
Заключение. Болезнь Эрлахер - Блаунта, экзостозную болезнь, деформации нижних конечностей пострахитической и посттравтической этиологии объединяют клинические проявления в виде изменения оси конечностей, а сохранение ростковых пластин предопределяет единую тактику оперативного лечения. Целесообразна ранняя диагностика и последующее раннее оперативное лечение осевых деформаций нижних конечностей при значениях угла искривления от 10º с целью нормализации биомеханики походки и предупреждения развития гонартроза, так как потенция к спонтанной самокоррекции деформации снижается по мере взросления пациента. Хирургическое лечение осевых деформаций нижних конечностей при рентген-позитивном физисе следует начинать с малоинвазивных вмешательств на ростковой зоне кости и периостеотомии, что является патогенетически обоснованным и наименее травматичным. Недостатком периостеотомии являются достаточно длительные сроки коррекции, неуправляемость процесса, низкий индекс коррекции, поэтому, на наш взгляд, более предпочтительно выполнение временного гемиэпифизеодеза в сочетании с периостеотомией.
Таким образом, применение гемиэпифизеодеза и периостеотомии для коррекции осевых деформаций нижних конечностей у детей минимально инвазивно по сравнению с корригирующими остеотомиями. Это приводит к меньшим ограничениям после операции и к меньшей боли, следовательно, к более короткому времени пребывания в клинике. Эта техника оставляет после себя более косметические рубцы. По срокам наблюдения 6 лет отсутствуют неудовлетворительные исходы заболевания в виде рецидива и деформирующего гонартроза.
Рецензенты:
Малышев Евгений Степанович, д.м.н., заведующий курсом травматологии и ортопедии кафедры хирургии ФПКВ. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Нижний Новгород.
Новиков Александр Вульфович, д.м.н., заместитель директора по инновационной политике и развитию. Федеральное государственное бюджетной учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Нижний Новгород,