Введение
Распространенность остеоартрита (ОА) в России составляет более 20 на 1000 населения в возрасте 18 лет и старше, первичная заболеваемость превышает 5 на 1000 взрослого населения. Ежегодно в России впервые регистрируется около 600 тысяч случаев ОА [4]. Прогнозируют, что к 2020 году встречаемость ОА в популяции может достичь 57%. При этом наблюдается тенденция роста заболеваемости за счет возрастной группы моложе 45 лет [7]. Согласно отчету ВОЗ о социальных последствиях заболеваний, ОА коленных суставов занимает 4-е место среди причин нетрудоспособности у женщин и 8-е – у мужчин [1]. К приоритетным задачам современной медицины относится повышение качества жизни больных, снижение инвалидности и смертности. Эффективность препаратов, безопасность и перспективы их использования при актуальных заболеваниях можно определить c помощью фармакоэпидемиологических методов. Фармакоэпидемиология является составной частью клинической фармакологии, использующей эпидемиологические методы исследования в изучении лекарственных препаратов, прошедших регистрацию и разрешенных к применению [3].
Цель исследования
Провести фармакоэпидемиологический анализ лечения полиостеоартроза в ревматологическом отделении Рязанской ОКБ и оценить его соответствие национальным и международным рекомендациям.
Материал и методы исследования
Проведено открытое фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование, основанное на анализе 300 историй болезни пациентов с диагнозом полиостеоартроз, проходивших стационарное лечение в РОКБ в 2009–2011 гг. Выбор историй болезни (форма 003/у) осуществлялся сплошным методом. На каждый случай заполнялись специально разработанные индивидуальные регистрационные карты.
Результаты и обсуждение
Были выявлены половые различия встречаемости ОА. Соотношение мужчин и женщин: 1:4,8 (17,33 и 82,67% соответственно). Средний возраст больных составил 58 ± 9,98 года, причем основная масса от 51 до 70 лет (65,33%). У большинства пациентов были установлены 2 и 3 стадии развития заболевания (52,67 и 46% соответственно). Выраженный болевой синдром при поступлении отмечен у 72,33% госпитализированных. Практически во всех случаях выявлено поражение коленных суставов (95,67%). ОА чаще встречается у людей старшего возраста, которые имеют большое количество сопутствующих заболеваний. В нашем исследовании 98% пациентов имели сопутствующие заболевания, из которых 75,33% страдали гипертонической болезнью, 38,67% ИБС, 59% остеохондрозом позвоночника, 32,67% хроническим пиелонефритом (рис. 1).
Рис. 1. Характер распределения сопутствующих заболеваний при ОА.
Поражение желудочно-кишечного тракта выявлено у 29% больных, из которых 62% страдают хроническим гастритом. Следует отметить недостаточную диагностику поражений желудка и кишечника, не всем больным была проведена ФГДС, и в некоторых случаях установленный диагноз не внесен в число сопутствующих.
Основные задачи лечения ОА: устранение внешних причин, способствующих развитию ОА и его прогрессированию; уменьшение проявлений реактивного артрита; улучшение обмена суставного хряща и восстановление функции пораженных суставов. Согласно рекомендациям EULAR, для лечения ОА применяют симптом-модифицирующие: парацетамол, местные аппликации, НПВП, опиоидные анальгетики и структурно-модифицирующие препараты: глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновую кислоту [6].
НПВП уменьшают боль, припухлость, скованность, улучшают функцию суставов. Практически всем больным в отделении назначались НПВП (рис. 2).
Рис. 2. Лекарственная терапия в отделении.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 лучше переносятся пациентами с ОА из-за уменьшения частоты побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени, а также не влияют на синтез гликозаминогликанов и способны положительно воздействовать на ремоделирование костной ткани, так как активация остеокластов происходит при активном участии ЦОГ-2 [5]. Селективные НПВП получали 71,67% больных, неселективные – 70,33%. Внутримышечно вводили НПВП в 78,67% случаев, пероральный прием – 80,33%. В первые сутки лечения в отделении в большинстве случаев назначались неселективные НПВП парентеральным путем с переходом через 3–5 дней на регулярный пероральный прием селективных НПВП. Наркотические анальгетики назначались в 4% случаев при интенсивном болевом синдроме и неэффективности НПВП. Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов проводились 4,67% больным.
Болезнь-модифицирующая терапия у больных гонартрозом должна начинаться на ранних стадиях заболевания [2]. Структурно-модифицирующие препараты влияют на замедление темпов прогрессирования заболевания, стабилизацию структурных изменений в гиалиновом хряще, а также профилактику изменений в непораженном суставе. Хондропротекторы назначались 16,7% пациентов, 64% из которых получали инъекции гиалуроновой кислоты внутрисуставно 1 раз в неделю, 14% хондроитина сульфат в капсулах по 500 мг 2 раза в день. Для предупреждения ульцерогенного эффекта при длительном приеме НПВП показано применение ингибиторов протоновой помпы. При анализе терапии ОА в ревматологическом отделении ОКБ назначение препаратов данной группы было выявлено у 70,33% больных, Н2-гистаминолитики у 15% больных. Физиотерапевтическое лечение включало лазеротерапию, магнитотерапию, элетрофонофорез, БИМП, аппликации озокерита, йодобромные ванны, массаж, лечебную физкультуру и проводилось в 79,67% случаев.
Учитывая большое количество сопутствующих заболеваний, важно избежать полипрагмазии. При госпитализации в отделение среднее количество препаратов, назначаемых одному пациенту, составило 6 ± 2,4. 64,67% больных получали более 5 препаратов в отделении. Часто встречались нежелательные комбинации гипотензивных препаратов и НПВП, в результате которых эффективность гипотензивной терапии снижается.
Улучшение при выписке отмечено у 81,67% госпитализированных, и 18,33% выписаны без динамики или с незначительным улучшением. При выписке 98,67% пациентам рекомендованы НПВП (рис. 3).
Рис. 3. Рекомендации при выписке.
Хондропротекторы рекомендовались 45,67% больных, из которых 24% – введение гиалуроновой кислоты в коленные суставы курсами от 3 до 5 инъекций в год, 46,7% – пероральный прием хондроитина сульфата по 500 мг 2 раза в день в течение 3-6 месяцев.
О социально-экономических последствиях ОА можно судить по количеству больных, утративших трудоспособность. При анализе историй болезни 44% пациентов имели группу инвалидности на момент поступления в стационар, из которых 66,7% – инвалиды 2 группы и 4,7% – инвалиды 1 группы. При выписке было рекомендовано направить на установление/усиление группы инвалидности 32% пролеченных.
Выводы
В целом лечение больных ОА соответствовало национальным и международным рекомендациям. Однако были выявлены некоторые недостатки, такие как частое использование нежелательных комбинаций лекарственных средств, полипрагмазия в некоторых случаях, недостаточное назначение ингибиторов протоновой помпы. Данные ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования свидетельствуют о низкой частоте применения хондропротекторов, частом использовании «прочих» лекарственных препаратов.
Рецензенты:
Низов Алексей Александрович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней с курсом поликлинического обучения ГБОУ ВПО «РязГМУ», г. Рязань.
Якушин Сергей Степанович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «РязГМУ», г. Рязань.