Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В современных условиях урбанизированного общества переломы костей голени занимают ведущее место в структуре переломов длинных костей конечностей [2, 5]. При этом на основании результатов многочисленных научных исследований было установлено, что у большинства пострадавших с подобными повреждениями только использование хирургических методик фиксации отломков создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции конечностей [6, 9].

В настоящее время для проведения операций остеосинтеза переломов костей голени используются различные варианты анестезиологического пособия. При этом основной его целью является именно анальгезия, в то время как седация, релаксация и нейро-вегетативная блокада играют при этом вспомогательную, второстепенную роль. Поэтому использование общей анестезии (наркоза) у данного контингента больных является ограниченным в связи с выраженной постнаркозной депрессией, нарушением гемостаза и токсического воздействия анестетика на паренхиматозные органы [1].

Альтернативой общей анестезии являются регионарные методы обезболивания, к которым относятся нейроаксиальные (эпидуральная, спинальная блокады) и проводниковые методы анальгезии. Однако среди соответствующих специалистов до сих пор нет единого мнения о наиболее оптимальном варианте анестезии у таких пострадавших. Это во многом связано с необходимостью использования дополнительного оборудования (нейростимуляторы), а также специфических наборов расходных материалов (эпидуральные наборы, спинальные иглы, стимуляторные иглы), необходимостью соответствующих знаний и навыков врачебного персонала, а также наличием определенных предпочтений или даже «стандартов», принятых в каждом отделении [3, 4].

Цель исследования: сравнить эффективность методик региональной анальгезии (спинальной, эпидуральной и проводниковой) при операциях остеосинтеза переломов костей голени для создания научных основ их применения в условиях крупных городских многопрофильных стационаров.

Материалы и методы исследования

В работе проанализировано течение анестезии у 159 пострадавших с изолированными переломами костей голени, лечившихся в травматологических отделениях ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург) в 2010 и 2011 гг. Средний возраст пациентов составил 45,5 ± 6,3 года. Среди них существенно преобладали лица мужского пола (103 человека или 64,8 %). Все больные нуждались в хирургическом лечении и были прооперированы с применением различных методик внутреннего и внешнего остеосинтеза. При этом в зависимости от использованных методик анестезии, все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 59 больных, у которых применили проводниковую методику обезболивания. Во вторую группу вошли 50 пострадавших, которым выполнили спинальную (субарахноидальную, интратекальную) блокаду, в третью - 50 пациентов, где использовали эпидуральную блокаду.

Для проведения проводниковой анестезии выполняли блокады седалищного и бедренного нервов. Больной находился в положении на спине, травмированная нижняя конечность - на скелетном вытяжении, уложенная на шину Белера. Точку введения иглы при блокаде седалищного нерва определяли на расстоянии 10-15 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, в борозде между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра. Иглу Stimuplex А 21G длиной 10 см, присоединенную к нейростимулятору Stimuplex HNS-12 (BBraun, Германия), вводили перпендикулярно боковой поверхности бедра на глубину 5-10 см до появления ответной реакции со стороны стопы [7]. Начальная сила тока составляла 0,5 мА с длительностью импульса 0,1 мс. Затем, на фоне сохраняющихся мышечных сокращений, силу тока уменьшали до 0,3 мА. При этом в зависимости от стимуляции той или иной ветви нерва наблюдалось либо подошвенное (большеберцовый нерв), либо тыльное сгибание стопы (малоберцовый нерв). В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 2 мг/кг. Ориентиром для проведения блокады бедренного нерва являлась бедренная артерия, которую пальпировали в паховой складке [8]. Иглу Stimuplex А 21G длиной 10 см, присоединенную к нейростимулятору Stimuplex HNS-12 (BBraun, Германия), вводили перпендикулярно к передней поверхности бедра на 1-1,5 см латеральнее точки пальпации бедренной артерии на глубину 2-5 см до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра и т.н. «танцующего» надколенника (сила тока - 0,3 мА, длительность импульса - 0,1 мс). В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 1 мг/кг.

При проведении спинальной блокады больной усаживался на операционном столе, придерживаясь руками за шину для скелетного вытяжения Белера, на которой располагалась и поврежденная конечность. Пункцию субарахноидального пространства выполняли спинальной иглой Spinocan 25G (BBraun, Германия) на уровне L3-L4 и L4-L5. В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain spinal, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 03 мг/кг. Эпидуральную блокаду выполняли при аналогичном положении больного.  Эпидуральное пространство пунктировали эпидуральной иглой Tuochy 18G (BBraun, Германия) на уровне L2-L3 и L3-L4. В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 1-2 мг/кг.

Во всех случаях к используемому анестетику добавляли адреналин (в соотношении 1 капля на 10 мл анестетика).

Длительность операций остеосинтеза составляла в среднем 75,6±15,2 мин. Интраоперационный мониторинг витальных функций включал в себя постоянную регистрацию пульcа и температуры тела (накожным датчиком), а также неинвазивное измерение артериального давления с 10-минутными интервалами.

В ходе исследования изучали развитие сенсорного блока с помощью теста «pin prick» (определение болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой), а также визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Вегетативный (симпатический) блок расценивали путем проведения «холодового» теста (определение изменения температуры в блокируемой конечности по сравнению с исходной температурой), а также измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений. Степень развития моторного блока изучали с использованием шкалы Bromage. Исследования выполняли в течение первых 20 минут после выполнения анестезии (с интервалами в 5 минут), по окончанию операции и через каждый час после нее до полного регресса всех блоков.

Сравнение анализируемых показателей для трех групп пострадавших проводили непараметрическими методами с использованием c2-критерия Пирсона, c2-критерия с поправкой Йетса на непрерывность и двухстороннего точного критерия Фишера с точным указанием вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы (р). Критерием статистической значимости получаемых различий считали величину р<0,05.

Результаты и обсуждение

Приступая к сравнительной оценке результатов использования различных методик региональной анальгезии при операциях остеосинтеза переломов костей голени, следует отметить неудобства выполнения у таких лиц нейроаксиальных (спинальных и эпидуральных) методик. Это было связано со значительными трудностями посадки пациента, травмированная конечность которого находилась на скелетном вытяжении на шине Белера, что приводило к не всегда адекватной визуализации места пункции. Данное обстоятельство подтверждается тем, что у 9 (18 %) больных второй и 4 (8 %) - третьей группы пункции оказались безуспешными, и сенсорный блок не развивался, а интенсивность болей по шкале ВАШ пациенты определяли как максимальную (10 баллов). В этих случаях переходили на методику общей анестезии (наркоз).

Результаты сравнительного анализа степеней сенсорного блока у больных изучаемых групп представлены в таблице 1. При этом полный блок определяли как полное отсутствие реакции на укол или очень слабое ощущение (0-1 балл по ВАШ); частичный блок - незначительные ощущения от прикосновения иглы (2-4 балла ВАШ); слабый блок - ощутимы уколы, боль умеренная, вплоть до неприятной (5-7 баллов по ВАШ); отсутствие блока - острое ощущение прикосновения иглы, интенсивность боли сильная и очень сильная (8-10 баллов по ВАШ).

Таблица 1

Степени сенсорного блока у больных с переломами костей голени в зависимости от вида анестезиологического пособия

n - количество больных

Полученные данные свидетельствуют, что наибольшая частота получения полных блокад имела место у пациентов второй группы, но именно в этой же группе наблюдали и максимальное количество случаев отсутствия анальгезии, причиной которого были неудачные пункции. В третьей группе наблюдали наименьшее количество полных сенсорных блокад, частота отсутствия блока составила 8 % от общего числа пациентов, что было связано, так же как и в предыдущей группе, с техническими сложностями проведения пункций. В первой группе у всех пациентов был отмечен эффект от блокады, а суммарное количество случаев получения эффективной анальгезии (полный блок + частичный блок) (91,5 %), превышало аналогичные показатели для второй (82 %) и третьей (86 %) групп больных.

Сравнительный анализ временных характеристик сенсорного блока показал, что у больных первой группы он развивался наиболее медленно (в среднем за 15,6±6,8 мин), причем различия со вторым вариантом анальгезии были статистически значимыми. Во второй группе пациентов средняя скорость его наступления была максимальной (8,4±2,3 мин), а в и третьей - занимала промежуточную позицию (13,5±2,1 мин) групп. Сходная тенденция была выявлена и при оценке длительности сенсорного блока. При этом средние показатели для первой, второй и третьей групп больных составляли, соответственно, 8,5±2,1; 2,5±1,2 и 4,5±1,5 часов и характеризовались наличием статистически значимых различий для длительности проводниковой блокады в обеих парах сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Точные значения вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы (р) при парном сравнении временных характеристик различных методик региональной анальгезии

Степени моторного блока изучали по шкале Bromage, которая определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставе как «отсутствие блокады», возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как «частичную блокаду», неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как «почти полную блокаду» и отсутствие движений в нижней конечности как «полную блокаду».

Результаты сравнительного анализа степеней моторного блока у больных изучаемых групп представлены в таблице 3. Однако здесь необходимо отметить, что полный моторный блок при рассматриваемых типах операций является побочным эффектом, поскольку помимо расслабления скелетных мышц происходит нарушение функции тазовых органов и появление у пациента неприятных субъективных ощущений, характеризуемых как «отсутствие ног». Во второй в третьей группах наблюдали оба этих феномена. В первой группе моторный блок отмечали только на оперируемой нижней конечности.

Таблица 3

Степени моторного блока у больных с переломами костей голени в зависимости от вида анестезиологического пособия

n - количество больных

Характер и степень вегетативных изменений у больных анализируемых групп представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика вегетативных изменений у больных с переломами костей голени в зависимости от вида анестезиологического пособия

Поскольку при нейроаксиальной анестезии происходит блокирование преганглионарных волокон симпатической нервной системы, у таких пациентов наблюдали гемодинамические сдвиги в виде снижения артериального давления и уменьшения частоты сердечных сокращений. Симпатическая блокада при операции остеосинтеза переломов костей голени также является нежелательным феноменом, поэтому у пациентов второй и третьей групп возникала необходимость коррекции вышеуказанных изменений введением коллоидных растворов и атропина. В первой группе изменений гемодинамики не наблюдали. Но, с другой стороны, изменения гемодинамики в большинстве случаев носили мягкий и управляемый характер: артериальное давление во второй группе больных снижалось в первые 15 мин, после чего относительно стабилизировалось, а в третьей группе снижение наблюдали через 25-30 минут, восстановление происходило через 10-15 минут. Случаев возникновения депрессии дыхания ни у одного пациента из всех трех групп отмечено не было.

К осложнениям рассматриваемых методик анальгезии мы отнесли выраженную гипотонию до 60 мм рт.ст. у троих (6 %) пациентов третьей группы, что потребовало использования вазопрессоров; позднюю гипотонию у двоих (4 %) пациентов второй группы  и четверых (8 %) пациентов третьей группы; дезориентацию и нарушение сознания у одного пациента (2 %) третьей группы. К побочным эффектам были отнесены постпункционные головные боли, тошнота и рвота, которые возникли у двоих (4 %) пациентов второй группы, а также транзиторные расстройства мочеиспускания, у троих (6 %) больных из второй и двоих (4 %) - из третьей группы.

Выводы

1. Для проведения анестезии при операциях остеосинтеза изолированных переломов костей голени проводниковую блокаду следует рассматривать в качестве методики выбора. При этом результаты проведенного клинического исследования указывают на необходимость более широкого ее применения у пострадавших рассматриваемой категории на госпитальном этапе лечения

2. Для выполнения проводниковой анальгезии от врача-анестезиолога требуется знание анатомии, наличие оборудования, необходимого для проведения нейростимуляции, а также использование местных анестетиков нового поколения для получения эффективной и пролонгированной блокады.

Рецензенты:

Корячкин Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель отделения анестезиологии и интенсивной терапии ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена Минздрава России», г. Санкт-Петербург.

Москалев Валерий Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Минздравсоцразвития России», г. Санкт-Петербург.