Введение
Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) является патологическим состоянием с возникновением эпизодов полного прекращения потока воздуха (апноэ) или сокращения воздушного потока более чем на 50 % (гипопноэ) с частотой эпизодов свыше 10 в час и продолжительностью каждого свыше 10 сек, сопровождающееся снижением насыщения крови кислородом и нарушением нормальной структуры сна. СОАС классифицируется по тяжести выраженности на легкий (5-20 эпизодов за 1 час), средней степени (20-40 эпизодов в час) и тяжелый (более 40 эпизодов в час) [4].
Часто СОАС ассоциируется с различной патологией внутренних органов. В качестве заболевания, наиболее часто ассоциированного с развитием СОАС, в последнее время рассматривается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [9,10]. ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ, характеризующееся хроническим, повторяющимся прохождением жидкого желудочного содержимого ретроградно через нижний пищеводный сфинктер, что приводит к развитию хронического эзофагита, пищевода Баррета, кровотечениям и злокачественным опухолям пищевода [8]. С ГЭРБ связывают возникновение ночных приступов удушья, кашля, изжоги, аспирационной пневмонии.
Цель исследования
Изучение патогенеза ГЭРБ-ассоциированного СОАС, определение критериев дифференциальной диагностики и лечения пациентов с этой патологией.
Материал и методы исследования
В клинике наблюдались 67 человек с СОАС и ГЭРБ.
Основной жалобой всех пациентов был дискомфорт в области глотки, гортани. Нередко, особенно после изжоги, отрыжки по утрам возникал раздражающий кашель. Также больные отмечали дневную сонливость, утреннюю головную боль, быструю утомляемость, отсутствие освежающего эффекта сна, депрессию, тревогу, раздражительность, боли в области сердца. При опросе родственников выявлялся храп во время сна, сопровождающийся периодическими паузами дыхания, беспокойный сон с частыми побуждениями, сопровождающимися приступами удушья, ощущения нехватки воздуха, кашель с верчением в постели, ляганием, кошмарами. Степень выраженности жалоб и их проявления носили неодинаковый, индивидуальный характер, что сопоставлялось с возрастом больного, его профессией, окружающим эмоциональным фоном, индивидуальными особенностями.
Обследование включало в себя тщательный сбор жалоб и анамнеза, осмотр ЛОР-органов, телефаринголарингоскопию с видеозаписью и компьютерным архивированием. Также больные консультированы врачом-сомнологом с проведением полисомнографии для оценки дыхательной функции во время сна, которая является комплексной методикой мониторинга различных функций организма во время сна, является основным методом в сомнологии - ее «золотым стандартом». Представляет собой синхронную регистрацию во время сна следующих параметров: электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, электрокардиограммы, ороназального воздушного потока, дыхательных движений живота и грудной клетки, уровня насыщения гемоглобина кислородом (сатурация кислорода), частотных характеристик храпа и пульса, положения тела и двигательной активности пациента.
Все больные консультированы гастроэнтерологом с проведением необходимого комплекса диагностических мероприятий: рентгенологического исследования пищевода, фиброэзофагогастроскопии, манометрического исследование пищеводных сфинктеров, суточного мониторирования внутрипищеводного рН.
Результаты исследования и их обсуждение.
В результате при осмотре ЛОР-органов у 67 (100 %) пациентов присутствовали изменения слизистой оболочки глотки в виде гиперемии, утолщения слизистой, в области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного отдела, задней стенки гипофарингса определялся отек слизистой. Нередко эти проявления распространялись на заднюю треть голосовых складок, где можно было отметить вязкую мокроту, хотя передние 2/3 голосовых складок и подскладочный отдел гортани оставались интактны.
При проведении рентгенологического исследования пищевода у 56 пациентов (84 %) отмечалось замедление прохождения бария по пищеводу, обратный заброс желудочного содержимого в пищевод, у 14 больных (21 %) выявилась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Фиброэзофагоскопия выявляла у всех пациентов признаки катарального эзофагита, зияние кардиального отдела желудка, поверхностный гастродуоденит, манометрическое исследование пищеводных сфинктеров выявляло их недостаточность, усиливающееся в горизонтальном положении, снижение гастроэзофагеального градиента. Суточное мониторирование внутрипищеводного рН определяло количество и длительность у больных эпизодов кислотного и щелочного гастроэзофагеального рефлюксов [7].
В результате комплексного обследования 37 (55 %) больным был поставлен диагноз: СОАС, ассоциированный с ГЭРБ, 30 (45 %) больным был поставлен диагноз - неосложненный храп, ассоциированный с ГЭРБ.
Всем больным по поводу гастроэзофагеального рефлюкса было назначено лечение гастроэнтерологом. Лечение ГЭРБ начиналось с изменения образа жизни пациентов: нормализация массы тела, соблюдение диеты (исключение из рациона рефлюксогенных продуктов: цитрусовые, кофеин, консервированные продукты, карамель и т.д.), отказ от курения, приема алкоголя, во время сна рекомендовать подъем головного конца кровати (на 10-15 см) и избегать приема пищи как минимум за 3 часа до сна. Медикаментозная терапия ГЭРБ включала применение антацидных препаратов, лекарственных средств, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетиков), альгинатов и антисекреторных препаратов [1,2,3,5,6].
Параллельно с этим проводился патогенетически обоснованный индивидуально подобранный комплекс лечебных мероприятий, включающих в себя: отказ от курения; небулайзеротерапию с антигистаминными, противовоспалительными препаратами, витаминами; при отсутствии противопоказаний - физиолечение. Кроме того, 17 (25 %) больным по назначению сомнолога проводилась СРАР-терапия.
Контрольный осмотр ЛОР-органов показал положительную динамику у 62 (93 %) больных, заключающуюся в нормализации структуры слизистой оболочки глотки, гортани, полном смыкании голосовых складок при фонации. Это мы объяснили прекращением прямого раздражающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую при забросе его из пищевода, нормализацией дыхания и структуры сна.
При проведении полисомнографии у 67 (100 %) больных выявлялся эпизодический храп во время сна, без периодов затруднения, остановки дыхания, в результате им был выставлен диагноз: неосложненный храп во время сна, т.е. определялась положительная динамика со стороны СОАС.
При проведении контрольного рентгенологического исследования пищевода отмечалась нормализация динамики прохождения бария по пищеводу, отсутствие обратного заброса желудочного содержимого в пищевод. Фиброэзофагоскопия выявляла отсутствие признаков катарального эзофагита, нормализацию работы кардиального отдела желудка, поверхностный гастродуоденит. Манометрическое исследование выявляло нормальную работу пищеводных сфинктеров, восстановление гастроэзофагеального градиента. Суточное мониторирование внутрипищеводного рН определило уменьшение количества эпизодов кислотного и щелочного гастроэзофагеального рефлюксов. Все это позволило сделать вывод о положительной динамике на фоне лечения со стороны ГЭРБ.
Выводы
-
Гастроэзофагеальный рефлюкс является одной из наиболее частых причин возникновения синдрома обструктивного ночного апноэ во время сна, приводит к развитию хронического катарального фаринголарингита с длительной дисфонией, ощущением дискомфорта в области глотки, гортани.
-
Тактика ведения включает в себя обследование ЛОР-врачом, сомнологом и гастроэнтерологом у больных при наличии симптомов нарушения сна и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, для назначения обоснованного индивидуально подобранного комплексного лечения.
-
Проведение больному этиопатогенетически обоснованного комплекса лечебных мер оториноларингологом совместно с гастроэнтерологом и сомнологом позволяет получить положительный терапевтический эффект у пациентов с синдромом обструктивного ночного апноэ во время сна, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Рецензенты:
Енин Иван Петрович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии с курсом последипломного и дополнительного образования СтГМА, г. Ставрополь.
Моренко Вера Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии с курсом последипломного и дополнительного образования СтГМА, г. Ставрополь.