Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

CHANGE OF FIGURES HAEMOSTASIS AMID OZONOTHERAPY AND PAYLER-LIGHT IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH SYNDROME OF CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA.

Drozhzhin E.V. 1 Sidorkina O.N. 1 Nikitina Yu.V. 1 Fedorov D.A. 1 Lushenko I.V. 1
1 Surgut State University, Khanty-Mansiysk. Medical Institute, Surgut, Russia.
Обобщен опыт лечения 93 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с III–IV степенью ишемии по классификации А. В. Покровского – Фонтейна, которые были разделены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии. Больные 1-й группы (n=47) получали курс базисной консервативной терапии, включающей в себя реологические, вазоактивные препараты, антикоагулянты и дезагреганты. Пациенты 2-й группы (n=46) наряду с протоколом базисной терапии получали инфузии озонированного физиологического раствора и аппликации пайлер-света (аппарата Биоптрон-2). Группы сравнения были сопоставимы по нозологической форме заболевания, полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. Установлено непосредственное влияние озонотерапии и пайлер-света на усиление фибринолитической активности крови, антикоагулянтное и эндотелиальное звено гемостаза на фоне их применения. Выявлен стойкий гипокоагуляционный эффект во второй группе пациентов.
Summarizes the experience of treatment of 93 patients with atherosclerosis obliterans of the lower limbs with the III-IV ischemia classification A. Pokrovsky – Fontaine, who were divided into two groups according to the treatment. Patients in Group 1 (n = 47) received a basic course of conservative treatment, which includes rheology, vasoactive drugs, anticoagulants and antiplatelet. Patients in group 2 (n = 46) along with the record of basic therapy received infusions of ozonated saline solution and application payler light (machine Bioptron-2). Comparison groups were comparable in terms of nosological form of the disease, sex, age, nature of comorbidity. Established a direct effect of ozone therapy and payler-light to enhance fibrinolytic activity of the blood anticoagulant and endothelial hemostasis against their use.
ozonotherapy.
coagulation system
payler-light
conservative treatment
obliterative atherosclerosis

Введение: Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в целом страдает 2–3 % населения общей популяции. При этом процент встречаемости ХОЗАНК у пациентов моложе 50 лет ниже 5 %, старше 50 лет – более 20 % [9,10].

Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение хронических окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) на ранних стадиях заболевания приводит к инвалидизации больных [1]. Около 75 % больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) поступают в хирургическое отделение с критической ишемией нижних конечностей (КИНК). Развитие критической ишемии, свидетельствующей о полной декомпенсации кровообращения, наблюдается с частотой 400–1000 случаев на 1 млн населения в год [7] и, по прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы будет возрастать на 5–7 % [6].

В настоящее время реконструктивно-восстановительные операции являются единственно эффективным видом лечения данной категории больных [2,3]. Эффект от оперативных вмешательств сохраняется в течении 1 года в 49–72,4 % наблюдений при реконструктивных операциях выше коленного сустава и лишь в 10,1–39 % при различных вариантах дистальных шунтирований [4]. С учетом этого в комплексную терапию входит обязательное назначение препаратов, действующих на систему гемостаза. Согласно многочисленным публикациям отечественных и зарубежных клиницистов, при использовании только стандартной, общепринятой терапии, невозможно стабильно скорректировать патологические изменения в системе агрегатного состояния крови [5].

Одним из перспективных направлений в современной медицине является применение в комплексном лечении больных с КИНК пайлер-света и озонотерапии. Данные методы терапии общедоступны, безопасны в применении, способствуют улучшению микроциркуляции и обладают гипокоагуляционным эффектом.

Цель исследования: изучение изменений системы гемостаза при использовании озонированного физиологического раствора совместно с пайлер-светом в лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.

Материалы и методы. В отделении сосудистой хирургии МУЗ КГБ №1 г. Сургута за период с 2008 по 2011 год находилось на лечении 1674 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК). В исследование включено 93 больных с ОААНК. Критерии включения в исследуемую группу: 1. Нозологическая форма – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. 2. Степень ишемии конечности – III- IV по классификации А. В. Покровского – Фонтейна. 3. Возраст – с 41 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 51,97 лет. Критериями исключения являлись – облитерирующий тромбангиит; гангрена нижней конечности; возраст до 40 лет и после 75 лет; наличие тяжелой сопутствующей патологии; пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в ближайшие 1,5 года, острый инфаркт миокарда в ближайший год. Длительность заболевания колебалась от одного года до 7 лет, явления критической ишемии существовали от 2 до 20 недель.

Больные разделены на 2 группы. В основную группу (1-я) вошли 47 пациентов с ОААНК, получавшие: спазмолитики (папаверин), дезагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопидин, реополиглюкин), антикоагулянты (гепарины), препараты метаболического действия (солкосерил, актовегин), ангиопротекторы (пирикарбат). Пациенты 2-й группы (n=46) наряду с протоколом базисной терапии получали аппликации пайлер-света (аппарата Биоптрон-2) и озонированный физиологический раствор. Внутривенная озонотерапия осуществлялась путем барбатирования 400 мл физиологического раствора озоно-кислородной газовой смесью в течение 30 мин. со скоростью до 2 мг/л. Сразу же после озонации раствор вводился внутривенно со скоростью 30–40 капель в минуту. Курс состоял из 8–12 процедур, количество которых определялось клинической картиной заболевания. Лечение с помощью пайлер-света (аппарат Биоптрон-2, Zepter, Швейцария) состояло из полихроматического света, близкого по спектральному составу (480–3400 нм) и интенсивности (40 мВт/см2) к естественному. Методика проведения светотерапии заключалась в расположении аппарата параллельно коже конечности на 10 см. Экспозиция света выполнялась на 3 зоны – паховую, подколенную область и тыл стопы, по 8 мин. на каждую зону. Курс состоял из 10–15 процедур, количество которых определялось клинической картиной заболевания.

В исследовании были использованы следующие методы обследования: сбор анамнеза и истории заболевания, исследование тромбоцитарного, плазменного, эндотелиального звеньев гемостаза, фибринолитическую систему. Все исследования проводились до лечения и после его завершения. Описание исследуемых показателей приведено в таблице 1.

Таб. №1

Обозначение

Описание признака

1

tr

Тромбоциты

2

pti

ПТИ по Квику

3

achtv

АЧТВ

4

fib

Фибриноген

5

tv

Тромбиновое время

6

at3

Антитромбин 3

7

proc

Протеин С

8

pros

Протеин S

9

ddim

Д-димер

10

rfmk

РФМК

11

plaz

Плазминоген

12

fibz

Фибринолиз

13

gom

Гомоцистеин

Среди больных с ОААНК 87 пациентов (92,4 %) были мужчины, 6 пациентов (7,6 %) женщины. Средний возраст пациентов составлял 52,2 + 6,9 лет. При комплексном обследовании в 50,5 % (47) наблюдений выявлен дистальный характер поражения сосудов. У 49,5 % (87) имелось многоэтажное поражение сосудов. Статистически достоверные различия выборок в группах отсутствовали (таб. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов

Показатель

1-я группа

(n=47)

2-я группа

(n=46)

Р1

Пол (М:Ж)

43:4

44:2

0, 158

Возраст

52,04 (69-43)

52,36 (69-43)

0,634

Сахарнй диабет 2 тип n(%)

14 (29,7)

12 (25,5)

-

Гипертоническая болезнь n(%)

36 (76,5)

39 (82,9)

-

ИБС n(%)

39 (84,7)

38 (80,8)

-

Ожирение n(%)

24 (51,1)

27 (57,4)

-

Тип поражения n(%):

- дистальный

- многоэтажный

 

24 (51,1)

23 (48,9)

 

23 (48,9)

23 (51,1)

-

Дефект кожных покровов n(%):

- отсутствует

- язва до 3см2.

- язва более 3см2.

 

 

18(38,3)

15(31,9)

14(29,8)

 

 

14(29,7)

19(42,6)

13(27,7)

-

1 – достоверность различия признака между группами.

Статистическая обработка проводилась в пакете прикладных программ Statistica 6.1 с учетом распределения признаков в группах. Проверка проводилась по показателям асимметрии и эксцесса, а также более точно по тесту Колмогорова – Смирнова и X2-критерию. В случае нормального распределения для сравнения признаков до и после лечения использовали t-критерий Стьюдента и парный коэффициент корреляции Пирсона, если признаки не подчинялись нормальному закону распределения, то использовали непараметрический тест Вилкоксона и ранговый коэффициент корреляции Кендалла.

Для отбора переменных в уравнение регрессии использовался метод пошагового отбора значимых переменных.

Результаты и обсуждение

В ходе проведения данного исследования все пациенты основной группы получили в полном объеме запланированный курс консервативной терапии. Осложнений в ходе проводимой терапии выявлено не было. После проведенного комплексного лечения у больных дана сравнительная оценка по всем методам исследования, как в 1-й, так и во 2-й группах больных. Исходные показатели были аналогичны, что дает нам право их сопоставить.

Так, сравнение исходных показателей гемокоагуляции как в 1-й группе, так и во 2-й группе свидетельствует о наличии умеренной гиперкоагуляции. Сравнение результатов проведенного исследования выявило изменение показателей системы гемостаза в сторону гипокоагуляции в обеих группах. Таблица 3.

Динамика показателей системы гемостаза

Таблица № 3

Показатели

1-я группа

2-я группа

До лечения

После лечения

Достоверность р

До лечения

После лечения

Достоверность р

1

tr

290 + 10,34

263,53 + 9,11

0,021

282,21 + 7,66

263,26 + 6,64

0,023

2

pti

105,076 + 2,34

101,76 + 1,72

0,18

106,69 + 1,91

102,03 + 2,13

0,038

3

achtv

34,24 + 0,65

45,209 + 0,72

0,00

35,23 + 0,72

37,043 + 0,73

0,068

4

fib

4,4 + 0,16

4,17 + 0,115

0,208

4,198 + 0,18

3,276 + 0,15

0,00

5

tv

17,01 + 0,28

16,49 + 0,29

0,219

16,117 + 0,25

17,289 + 0,35

0,005

6

at3

105,57 + 2,12

109,25 + 1,27

0,152

102,96 + 2,2

107,48 + 1,92

0,091

7

proc

110,88 + 2,18

104,98 + 0,86

0,02

104,913 + 2,82

109,2 + 1,85

0,17

8

pros

91,45 + 2,22

97,23 + 1,19

0,03

95,28 + 2,85

106,15 + 1,48

0,001

9

ddim

672 + 72,33

707,74 + 66,40

0,675

675,84 + 63,97

388,21 +31,26

0,00

10

rfmk

8,32 + 0,57

9,64 + 0,76

0,145

11,634 + 0,98

6,96 + 0,50

0,00

11

plaz

133,11 + 2,55

124,93 + 1,86

0,008

137,284 + 2,15

119,43 + 2,50

0,00

12

fibz

9,58 + 0,52

12,38 + 0,52

0,00

10,304 + 0,36

10,7 + 0,29

0,350

13

gom

13,85 + 0,64

16,2 + 0,61

0,00

11,94 + 0,25

15,37 + 0,39

0,00

Согласно этим данным, изначально у пациентов и в первой и во второй группах были повышены уровни фибриногена в плазме 4,4 + 0,16 г/л и 4,198 + 0,182 г/л соответственно ( при норме 1,8–3,5 г/л), д-димера в 1-й группе 672 + 72,335 мкг/мл, 2-й группе 675,847 + 63,974 мкг/мл (при норме 64–246 мкг/л), РФМК в 1-й группе 8,32 + 0,578мг % и 2-й группе 11,634 + 0,984 мг % (при норме 0-4мг %).

После проведенного лечения в наблюдаемых группах наметилась явная тенденция к нормализации показателей гемокоагуляции, и эти изменения более выражены во 2-й группе. Полученные данные были статистически достоверны.

Уровень фибриногена во 2-й группе по сравнению с 1-й группой уменьшился на 0,692 + 0,16 г/л. Д-димер в 1-й группе не только не уменьшился на фоне проводимой терапии, но наблюдается его повышение на 35,02 + 72,33 г/л. Во 2-й группе отмечается выраженное статистически значимое (p<0,05) уменьшение Д-димера на 287,63 + 63,97г/л и приближение его показателей к норме. Такая же тенденция прослеживается с содержанием РФМК в плазме, так в 1-й группе отмечается повышение данного показателя на 1,32 + 0,57мг%, во 2-й группе РФМК уменьшился на 4,67 + 0,98 мг%.

Наблюдения за 46 пациентами в первой группе и 47 во второй группе, с болезнью ОААНК, показала, что фибриноген и РФМК с вероятностью (p=0,95) распределены по нормальному закону. Проверка проводилась по показателям асиссиметрии и эксцесса, а также более точно по критерию согласия Пирсона (критерий Хи-квадрат). Таблица 4.

Таблица 4

Критерий согласия Пирсона

Выходная переменная (после лечения)

p-уровень

Z

Ассиметрия

Эксцесс

гипотеза о нормальном распределении

1 группа

Д-димер

79,6

0

Z=1,5

p=0,01

0,51

-1,48

отвергается

РФМК

3,66

0,29

Z=0,8*

p=0,53

0,77

0,17

не отвергается

Фибриноген

1,99

0,36

Z=0,7*

p=0,69

0,41

0,26

не отвергается

2 группа

Фибриноген

7,24

0,12

Z=0,7*

p=0,61

0,36

-0,80

не отвергается

РФМК

9,81

0,02

Z=0,9*

p=0,32

0,26

-1,35

Отвергается по χ2, не отвергается по Z

Д-димер

42,96

0

Z=1,56

p=0,01

1,58

1,68

отвергается

Примечания: Z – значение критерия Колмогорова – Смирнова; *(p>0,05).

Согласно этим данным, применять регрессионный анализ целесообразно в первой группе к выходным переменным РФМК и Фибриногену. Во второй группе – к Фибриногену и РФМК на основании критерия Колмогорова – Смирнова.

Уравнение множественной регрессии построено с помощью ППП Statistica. Также нами проведена проверка значимости и адекватности регрессионной модели.

Таким образом, мы видим, что в 1-й группе взятые нами все три входных предиктора не значимы (p>0,05). Расчетное F-отношение меньше табличного, линейная регрессионная модель не адекватна (табл. 5).

Таблица 5

Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель РФМК, 1 группа

Параметры модели

plaz

gom

at3

Модель

Значимость коэффициентов

0,098

0,114

0,189

Значимость коэффициентов

-

-

-

Во 2-й группе отмечается наличие трех значимых предикторов, это at3, achtv, fibz. Таким образом, модель, содержащая данные показатели, признается состоятельной. Таб.6.

Таблица 6

Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель РФМК, 2 группа

Параметры модели

at3

achtv

fibz

proc

ddim

tv

Модель

Значимость коэффициентов

0,01

0,02

0,03

0,07

0,18

0,19

Значимость коэффициентов

+

+

+

-

-

-

Такой зависимый показатель, как фибриноген, в 1-й группе зависит от трех предикторов – pros , proc, pti. Значимость (p<0,05). Расчетное F-отношение больше табличного, линейная регрессионная модель адекватна (табл. 7).

Таблица 7

Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель фибриноген, 1 группа

Параметры модели

pros

proc

pti

tr

fibz

Модель

Значимость коэффициентов

0,024

0,049

0,050

0,068

0,167

Значимость коэффициентов

+

+

+

-

-

Во 2-й группе отмечается наличие одного значимого предиктора, это achtv. Таким образом, модель, содержащая данные показатели, признается состоятельной (табл. 8).

Таблица 8

Результаты линейного регрессионного анализа, зависимый показатель фибриноген, 2 группа

Параметры модели

achtv

plaz

at3

Модель

Значимость коэффициентов

0,003

0,143

0,299

Значимость коэффициентов

+

-

-

Выводы

1. Проведенное комплексное лечение у больных благотворно сказывается на улучшении показателей гемокоагуляции. Эти показатели более выражены у больных во 2-й группе, где в комплексе с консервативной терапией дополнительно применялась озонотерапия и пайлер-свет.

2. Безопасность и эффективность озонотерапии совместно с пайлер-светом позволяют рекомендовать ее для применения в комплексной терапии критической ишемии нижних конечностей.

3. При составлении нами регрессионных моделей наиболее значимой оказались модели во второй группе.

Рецензенты:

Мещеряков В. В., д.м.н., профессор кафедры детских болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры», г. Сургут.

Гирш Я. В., д.м.н., профессор кафедры ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры», г. Сургут.

Адамчик А. С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.

Щуковский Валерий Владимирович, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела новых технологий в нейрохирургии и вертебрологии, ФГБУ "Саратовского НИИ травматологии и ортопедии", г. Саратов.