Молочные железы относятся к органам репродуктивной системы женского организма, а ее ткани - мишени для активного воздействия половых стероидных гормонов яичников, гормонов гипофиза и опосредованно - гормонов других эндокринных желез организма. Поэтому взаимосвязь гиперпластических процессов в молочной железе и гениталиях логична. Сопоставление особенностей состояния молочных желез с гормональным статусом, характером эндокринных и органических нарушений в репродуктивной системе у обследованных больных позволяет сделать вывод о том, что нарушение нейроэндокринной регуляции проявляется на всех уровнях репродуктивной системы одновременно, являясь ведущим фактором развития дисгормональной патологии молочных желез [2, 6, 7]. Согласно исследованиям ряда авторов, частота сочетанной патологии молочных желез и гениталий достигает 57 - 97,8 % [3, 5]. По данным опубликованного исследования у женщин с доброкачественными диспластическими процессами в молочных железах достоверно чаще встречаются доброкачественные заболевания яичников по сравнению с женщинами без патологии молочных желез (12,7 % против 4 %,), миома матки (83,3 % против 53,3 %), миома матки в сочетании с внутренним эндометриозом (23,3 % против 9,3 %), гиперпластические процессы эндометрия (18,7 % против 1,3 %), фоновые заболевания шейки матки (29,3 % против 18,7 %) [5]. В другом исследовании у 71,8 % обследованных женщин отмечено сочетание доброкачественных гиперплазий молочных желез и гениталий, среди последних ведущее место занимали миома матки (60,3 %) и эндометриоз (39,6 %) [8].

Причины сложившейся ситуации изучаются многими авторами. Однако уже ни у кого не остаётся сомнений в том, что лечение больных с патологией молочных желез зачастую сопряжено с необходимостью коррекции гинекологической сферы. Что касается лечения рака молочной железы, то гормональный этап уже длительное время является неотъемлемой частью  комплексного лечения этих больных. У пременопаузальных больных с позитивными рецепторами стероидных гормонов опухолей молочной железы, а также у больных с метастатическим поражением костей по сей день актуальным является выполнение овариоэктомии. Во многих клиниках России  внедрены одномоментные операции по поводу рака молочной железы и лапароскопическая овариоэктомия [1, 4]. Однако учитывая достаточно часто встречающуюся сочетанную патологию молочной железы и гениталий, изолированная овариоэктомия выполняется редко. Намного чаще возникает необходимость выполнения более расширенных оперативных вмешательств в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками, пангистерэктомии или субтотальной экстирпации матки с придатками. Это требует перевода или последующей госпитализации больной в гинекологическое отделение и повторного оперативного вмешательства. А это в свою очередь отодвигает проведение лучевой терапии и удлиняет сроки лечения, что, во-первых, может негативно сказаться на результатах лечения, во-вторых, является экономически не выгодным. Поэтому нам представляется необходимой оптимизация хирургического лечения больных с сочетанной патологией молочной железы и гениталий.

Материалы и методы

966 больных раком молочной железы, прооперированных в отделении хирургии молочной железы и органов репродуктивной системы Ростовского научно-исследовательского онкологического института за 2 года. Все больные были комплексно обследованы. У 748 (77,4 %) из них выявлена сопутствующая гинекологическая патология. При этом 55 из этих пациенток с сочетанной патологией молочной железы и гениталий нуждались в хирургическом лечении. Показанием для выполнения пангистерэктомии были злокачественные заболевания гениталий, гиперплазия эндометрия (в т.ч. рецидивирующая), шеечная миома, симптомная миома и  миома больших размеров, эндометриоз. При отсутствии патологии шейки матки и явных признаков патологии эндометрия выполнялась надвлагалищная ампутация матки с придатками. В остальных случаях выполнялась двухсторонняя аднексэктомия. У 3 пациенток был первично-множественный злокачественный процесс. У одной пациентки рак молочной железы, стадия IIIб и саркома тела матки, стадия IIб. У второй больной диагноз: синхронный рак обеих молочных желез, стадия IIIб и стадия IIб в сочетании с миомой матки. И у третьей пациентки - синхронный рак молочных желез, стадия IIб в сочетании с миомой матки и железистой гиперплазией эндометрия. По характеру гинекологической патологии больные распределились следующим образом: миома матки - 35 больных (63,6 %), аденомиоз - 6 (11,7 %), железистая гиперплазия эндометрия - 8 больных (14,7 %), киста яичника - 3 больных (5,9 %). У восьми больных было сочетание миомы матки и аденомиоза. У 6 больных показанием для гинекологического этапа являлся только положительный гормональный рецепторный статус опухоли молочной железы. Симультантная операция выполнялась 43 больным (78,2 %): 13 больным РМЭ по Маддену по методике отделения в сочетании сНАМ с придатками, 17 больным РМЭ в сочетании с пангистрэктомией, 8 больным - РМЭ с субтотальной экстирпацией матки с придатками, 2 больным - РМЭ с лапароскопической овариоэктомией, 1 больной радикальная резекция молочной железы с пангистрэктомией. У двух больных по поводу синхронного рака молочных желез и сопутствующей миомы матки этапом комплексного лечения выполнены одномоментные операции в объеме РМЭ справа, РМЭ слева и надвлагалищной ампутации матки с придатками. Эти больные составили основную группу исследования. Средний возраст больных был 52,4 года. Проанализировав опыт института за предыдущие годы, была сформирована контрольная группа больных в количестве 40 человек, которым гинекологический этап выполнялся отсроченно после перевода в гинекологическое отделение. Перерыв между маммологическим и гинекологическим этапами был различным и в среднем составил 9,8 суток. Группы больных были сопоставимы по возрасту, по характеру патологии, а также по объёмам оперативных вмешательств. В дальнейшем всем больным раком молочной железы в обеих группах проводилась адьювантная лучевая терапия на пути лимфооттока и послеоперационный рубец в условиях радиологического отделения. После завершения лучевой терапии больным назначалась либо адьювантная полихимиотерапия, либо гормонотерапия, либо динамическое наблюдение. Выбор тактики адьювантной терапии выбирался с учетом гормонального рецепторного статуса опухоли, возраста больной и степени распространенности опухолевого процесса.

Результаты, выводы, обсуждение

У больных основной группы при симультантных операциях длительность послеоперационного периода была от 7 до 19 суток и в среднем составила 11,5 койко-дней, после чего больные выписывались из стационара. В исследуемой группе не было никаких хирургических осложнений со стороны послеоперационных ран. При этом лучевая терапия была начата в среднем на 17,2 сутки после операции. У больных контрольной группы, которым оперативные вмешательства проводились последовательно с переводом больных в профильное отделение, длительность послеоперационного периода была от 15 до 28 дней и в среднем составила 22,8 койко-дней. В этой ситуации лучевая терапия начиналась не ранее 25 суток с первой операции на молочной железе, в среднем на 32,1 сутки.

Таким образом, по нашим данным, симультантные операции у больных раком молочной железы при наличии сопутствующей патологии гениталий оправданы и возможны у 78,2 % больных. Относительными противопоказаниями к проведению симультантных операций являются тяжелое и среднетяжелое состояние больной, распадающиеся опухоли, отказ больной от проведения подобных вмешательств. Во всех других случаях проведение симультантных операций оправдано. Такой комплексный подход к хирургическому лечению позволяет избежать повторных операций и наркоза у этой категории пациенток, перевода больных из одного профильного отделения в другое, является экономически выгодным. Более того, по полученным нами данным, проведение одномоментных оперативных вмешательств не повышает частоту и выраженность хирургических осложнений. Всё это в свою очередь позволяет своевременно начать послеоперационную лучевую терапию (в среднем на 17,2 сутки после операции в основной группе против 32,1 суток в контрольной группе), тем самым улучшить результаты лечения, сократить длительность пребывания больной в стационаре и общую продолжительность лечения. Безусловно, такой комплексный подход к хирургическому лечению больных с сочетанной злокачественной патологией молочных желез и гениталий возможен только в медицинских учреждениях, где созданы условия для проведения симультантных операций, а также для послеоперационного ухода за подобными больными.

Рецензенты:

Шихлярова Алла Ивановна, доктор биологических наук, профессор, ведущий научный сотрудник Южного научного центра РАН, г. Ростов-на-Дону.

Максимов Геннадий Константинович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Южного научного центра РАН, г. Ростов-на-Дону.