Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Актуальность проблемы дисплазии соединительной ткани (ДСТ) обусловлена широкой распространенностью этого состояния в популяции [5]. Нарушения сердечного ритма и проводимости - частые спутники ДСТ, а в основе развития аритмий лежат аномалии структуры и функции проводящей системы сердца: дисфункция синусового узла и синоатриальной зоны, добавочные проводящие пути и межфасцикулярные соединения. Оказываются значимыми гемодинамические нарушения, возникающие при регургитации крови из-за пролапса клапанов. Определенную роль в развитии нарушений ритма и проводимости при ДСТ может играть синдром вегетативной дисфункции, нарушение баланса электролитов (гипомагниемия, гипокалиемия) [3].

У лиц с кардиальной патологией со значимым увеличением частоты регистрации наджелудочковых нарушений ритма традиционно ассоциируют выявление поздних потенциалов предсердий (ППП) [2]. В изученной литературе нам не встретилось описания связи ППП с нарушениями ритма сердца у лиц с ДСТ на фоне бронхообструктивной патологии. Выяснение практической значимости этих маркеров электрической негомогенности миокарда и установление их связи с проявлениями электрической нестабильности сердца является актуальной проблемой кардиологии в целом.

Цель

Охарактеризовать распространенность ППП и оценить их взаимосвязь с нарушениями сердечного ритма у лиц с синдромом ДСТ при наличии бронхообструктивной патологии.

Материал и методы

Обследовано 68 пациентов пульмонологического отделения с бронхообструктивным синдромом (БОС) на фоне хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы (средний возраст 58,4±1,7 лет): 36 мужчин и 32 женщины. Все пациенты были разделены на две группы по степени выраженности признаков ДСТ: 1 группа - пациенты без клинических признаков ДСТ; 2 группа - лица с синдромом ДСТ. В 1-ю группу вошли 27 человек (13 мужчин и 14 женщин, средний возраст 57,5±2,4 лет), во 2-ю группу - 41 человек (23 мужчины и 18 женщин, средний возраст 59,0±2,3 лет). Группы были сопоставимы по полу и возрасту (р=0,526, р=0,675, соответственно). Всем пациентам проведено 24-часовое холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) с использованием аппаратного комплекса  KT-Registrator 04 АД-3-М «Инкарт» (Россия) с регистрацией трех ортогональных отведений X, Y, Z по Симпсону. Программой анализировалась ЭКГ высокого разрешения, в основе которой лежит усреднение большого количества кардиоциклов (200-500), многократное усиление сигнала, фильтрация в различных частотных диапазонах и последующий компьютерный анализ сигнал-усредненной ЭКГ [1].

Для описания ППП использовались временные и амплитудные характеристики ЭКГ высокого разрешения: длительность фильтрованного зубца Р (Ptotal, мс) и  среднеквадратичная амплитуда за последние 20 мс зубца Р (RMS20). Критериями наличия ППП считали следующие: Ptotal ≥120 мс, RMS20<3,5 мкВ [7].

Значения параметров ЭКГ представлены в виде медиан и межквартильных интервалов: Ме (LQ-UQ). Достоверность различий количественных показателей ЭКГ-мониторирования между группами определяли по критериям Манна - Уитни, качественных показателей - по критерию хи-квадрат (χ2). Достоверными считали различия при р<0,05. Взаимосвязь изучаемых параметров ППП с эктопической активностью миокарда оценивалась с помощью корреляционного анализа (связь определялась как слабая при значении коэффициента корреляции менее 0,3; как средняя - при значении от 0,3 до 0,7; тесная - от 0,7 до 1,0; знак «+» указывал на прямую, а знак «-» - на обратную связь).

Результаты исследования

Длительность фильтрованного зубца Р составила в 1-й группе 122,00 (118,00-134,00) мс, во 2-й группе - 123,00 (118,00-134,00) мс, р=0,623. Причем величина Ptotal была выше рекомендуемых значений, т. е. 120 мс, в 1-й группе у 48,1 % лиц, во 2-й группе у 70,2 % лиц, р_χ2=0,006. Значения же среднеквадратичной амплитуды зубца Р за последние 20 мс в группах не различались и составили 3,35 (2,75-4,27) мкВ в 1-й группе и 3,75 (3,07-4,66) мкВ - во 2-й группе, р=0,187. При этом значения RMS20 были меньше 3,5 мкВ в 56,5 и 43,2 % случаев в 1-й и 2-й группах соответственно, р_χ2=0,1.

Параметры ППП у лиц разного пола в группах представлены в табл. 1. Среди женщин 2-й группы значения длительности фильтрованного зубца Р достоверно чаще (в 76,5 % случаев) превышали 120 мс, по сравнению с 1-й (в 53,8 % случаев) группой, р_χ2=0,001. Среди мужчин разных групп таких различий не обнаружено (табл. 2). При сравнении этого показателя по половому признаку внутри каждой группы выявлено, что только во 2-й группе величина длительности фильтрованного зубца Р превышала критическую у большего числа женщин (в 76,5 % случаев), чем мужчин (в 63,4 % случаев), р_χ2=0,045. То есть более чем у половины как женщин, так и у мужчин с синдромом ДСТ выявляются  изменения фильтрованного зубца Р, характеризующиеся увеличением его продолжительности.

Таблица 1

Параметры поздних потенциалов предсердий у лиц разного пола в группах

Таблица 2

Превышение нормативных значений параметров поздних потенциалов предсердий у лиц разного пола в группах

Параметры ППП у лиц разного возраста в группах представлены в табл. 3. При этом показатель Ptotal чаще превышал рекомендуемые значения во 2-й группе, у 70,6 % пациентов моложе 60 лет, чем в 1-й группе (в 38,5 % случаев), р_χ2=0,0001. Лица старше 60 лет в группах по этому параметру не различались (табл. 4), но внутри 1-й группы Ptotal достоверно увеличивался с возрастом, чего не наблюдается во 2-й группе. Значения среднеквадратичной амплитуды зубца Р за последние 20 мс, не превышающие 3,5 мкв, у лиц до 60 лет в группах встречались приблизительно с одинаковой частотой: в 38,5 и 41,4 % случаев в 1-й и 2-й группах соответственно, р_χ2>0,05. А у пациентов старше 60 лет параметр достоверно чаще превышал критические значения в 1-й группе (у 80 % лиц), чем во 2-й группе (у 46 % лиц), р_χ2=0,00001. То есть у больных с БОС в сочетании с ДСТ в пожилом возрасте в два раза чаще встречаются ППП, чем у более молодых. У пациентов с БОС без признаков ДСТ не выявлено изменений частоты встречаемости ППП с возрастом, причем чаще у таких больных наблюдается превышение нормативных значений Ptotal, чем снижение RMS20.

Таблица 3

Параметры поздних потенциалов предсердий у лиц разного возраста в группах

Таблица 4

Превышение нормативных значений параметров поздних потенциалов предсердий у лиц разного возраста в группах

Выявлена достоверная взаимосвязь параметров ППП с нарушениями ритма сердца у обследованных пациентов. Так, в 1-й группе значения среднеквадратичной амплитуды зубца Р за последние 20 мс коррелировали с числом групповых наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) днем (r=-0,42, р=0,045) и числом одиночных желудочковых экстрасистол (ЖЭС) ночью (r=-0,38, р=0,048). Во 2-й группе параметры ППП сильнее связаны с эктопической активностью желудочков сердца: длительность фильтрованного зубца Р высоко коррелирует с числом одиночных ЖЭС левожелудочкового происхождения в среднем за сутки (r=0,66, р=0,001), а особенно в период бодрствования (r=0,78, р=0,0005), кроме того - с числом одиночных ЖЭС из правого желудочка в ночное время (r=0,82, р=0,047). Выявляется также взаимосвязь средней силы этого параметра с количеством групповых ЖЭС как в среднем за сутки (r=0,39, р=0,017), так и во время бодрствования (r=0,39, р=0,016). Параметр RMS 20 коррелирует с числом парных ЖЭС ночью (r=-0,35, р=0,035), числом одиночных НЖЭС как за сутки (r=-0,40, р=0,014), так в дневной (r=-0,41, р=0,011) и ночной (r=-0,33, р=0,044) периоды.

Кроме того, выявлена прямая взаимосвязь длительности фильтрованного зубца Р со значениями микроальтернации зубца T  во 2-й группе (r=0,55, р=0,039). Как известно, микроальтернация зубца Т является наилучшим неинвазивным способом для оценки возможного риска возникновения жизнеопасных аритмий [4].

Связь этих параметров с наджелудочковой эктопической активностью появляется у лиц с синдромом ДСТ при возрастании суточного количества одиночных НЖЭС более 100 в сутки. При этом выявлена сильная взаимосвязь числа одиночных НЖЭС с продолжительностью фильтрованного зубца Р (r=0,70, р=0,013) и его среднеквадратичной амплитудой (r=-0,70, р=0,013). Значения среднеквадратичной амплитуды зубца Р также высоко коррелируют со среднесуточным количеством парных НЖЭС (r=-0,67, р=0,018); причем взаимосвязь этих показателей в дневное время выше, чем в ночное: днем r=-0,70, р=0,010; ночью r=-0,59, р=0,043.

При оценке изменений ППП в зависимости от частоты одиночных ЖЭС выяснено, что такие взаимоотношения касаются только левожелудочковых экстрасистол. При малом числе одиночных ЖЭС (от 1 до 9 в сутки) с их количеством высоко коррелирует величина среднеквадратичной амплитуды за последние 20 мс зубца Р (только во 2-й группе: r=-0,85, р=0,031). Если регистрируется от 10 до 100 одиночных ЖЭС в сутки, с их числом во 2-й группе высоко взаимосвязана величина продолжительности фильтрованного зубца Р (r=0,88, р=0,020). Если же одиночных ЖЭС зарегистрировано более 100 в сутки, то во 2-й группе все вышеперечисленные корреляции усиливаются, во взаимосвязь вовлекаются множественные экстрасистолы (табл.5).

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи параметров поздних потенциалов предсердий с нарушениями ритма сердца при количестве одиночных желудочковых экстрасистол более 100 в сутки у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани

Заключение

В целом у пациентов с бронхообструктивной патологией на фоне синдрома ДСТ увеличена продолжительность фильтрованного зубца Р, особенно у женщин и у лиц в возрасте до 60 лет.

В общей массе больных БОС с синдромом ДСТ параметры ППП коррелируют с желудочковыми нарушениями ритма. Так, продолжительность фазы деполяризации предсердий взаимосвязана с эктопической активностью как левого, так и правого желудочков сердца, а среднеквадратичная амплитуда зубца Р - больше с ЖЭС из левого желудочка. Эту связь косвенно подтверждает прямая корреляция параметров ППП со значениями микроальтернации зубца Т.

Взаимосвязь ППП с суправентрикулярными аритмиями прослеживается у тех больных БОС с синдромом ДСТ, наджелудочковая эктопическая активность которых превышает 100 экстрасистол в сутки. При этом продолжительность фазы деполяризации предсердий высоко коррелирует с числом одиночных НЖЭС, а среднеквадратичная амплитуда зубца Р - как с числом одиночных, так и с числом парных НЖЭС.

Характер взаимосвязи параметров ППП с количеством ЖЭС из левого желудочка зависит от суточного числа последних: при малом числе одиночных ЖЭС с их количеством коррелируют величины амплитуд конечной части комплексов предсердий, а при числе одиночных ЖЭС более 100 в сутки все вышеперечисленные корреляции усиливаются.

Рецензенты:

Акатова Алевтина Анатольевна, д-р мед. наук, профессор кафедры адаптивной и лечебной физической культуры ФГБОУ ВПО «Пермский государственный гуманитарный педагогический университет» Россия,  г. Пермь.

Орехова Екатерина Николаевна, д-р мед. наук, врач-кардиолог ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Россия, г. Пермь.