В основе развития ишемической болезни сердца (ИБС) лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Особую роль в прогрессировании атеросклероза играют процессы свободнорадикального окисления, обуславливающие перекисную модификацию липопротедов низкой плотности (ЛПНП) [3], в результате чего на порядок возрастает их атерогенность, а также изменение эластических свойств сосудистой стенки, во многом отражающее морфо-функциональную атерогенную модификацию артериального русла [7].

В настоящее время одними из основных антиатерогенных препаратов являются статины [1], обладающие не только гипохолестеринемическими свойствами, но и рядом плейотропных эффектов, в частности, антиоксидантным [9] и противовоспалительным [6].

В этой связи становится очевидным тесная взаимосвязь фармакодинамики статинов с интенсивностью развития атерогенеза, активностью процессов ПОЛ и параметрами жесткости сосудистой стенки (ЖСС). Однако современные исследования в этой области посвящены исключительно оригинальным препаратам. Несмотря на достаточную доказательную базу гипохолестеринемической активности дженерических статинов, в частности, Аторвастатина и Симвастатина, их эффективность в отношении антирадикальных процессов и, в особенности, влияния на эластические свойства сосудистой стенки, остаются малоизученными.

Цель исследования: определить влияние дженерических аторвастатина - Торвакарда и симвастатина - Симвакарда (Zentiva a.s., Чехия) в составе комплексной терапии на показатели ЖСС и уровень продуктов ПОЛ у пациентов хронической ИБС с гиперхолестеринемией.

Материалы и методы исследования

Обследовано две группы больных (I группа - 52 человека, II группа - 40 человек), страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения II-III ФК. ХСН I-IIА стадии, в сочетании с гиперхолестеринемией в возрасте 53-65 лет, из которых 72 пациента имели артериальную гипертензию легкой и средней степени. Критерии рандомизации: уровень холестерина (ХС); возраст. Критерии включения в исследование: наличие стабильной стенокардии напряжения II-III ФК, подтвержденной клинически и результатами суточного мониторирования ЭКГ; гиперхолестеринемии; остутствие систематического приема статинов не менее чем за 3 месяца до включения в исследование, наличие информированного согласия пациента. Из исследования исключались пациенты с наследственной гиперлипидемией, выраженной эндокринной, дыхательной, пищеварительной и гепато-ренальной патологией; хронической недостаточностью кровообращения более Н IIА степени, III-IV ФК в соответствии с классификацией ОССН 2002 года.

Каждая из групп была разделена на две подгруппы с исходным уровнем ХС: от 5,2 ммоль/л до 6,5 ммоль/л и > 6,5 ммоль/л до 8,0 ммоль/л.

Все пациенты получали стандартную терапию: кардиоселективный β-блокатор (бисопролол 2,5-5 мг/сут); ингибитор АПФ (периндоприл - 10 мг/сут.); блокаторы кальциевых каналов (амлодипин - 2,5-5 мг/сут); антиагреганты (кардиомагнил - 75 мг/сут), при необходимости пролонгированные нитраты (изосорбид-мононитрат 20-40 мг/сут). В течение 12 нед. пациенты первой группы с уровнем ХС (5,2 - 6,5 ммоль/л) (20 человек) получали гиполипидемическую терапию - Торвакард 10 мг/сут, пациенты с уровнем ХС (> 6,5 - 8,0 ммоль/л) (32 пациента) принимали Торвакард 20 мг/сут. Пациенты второй группы получали Симвакард по 10 мг (20 человек) и 20 мг/сут (20 человек) в зависимости от исходного уровня ХС.

Состояние ЖСС определяли методом объемной сфигмографии («VaSera-1000, Fukuda Denshi», Япония). Оценивали: CAVI (сердечно-лодыжечный индекс) на правых (R-CAVI) и левых (L-CAVI) конечностях; ABI (лодыжечно-плечевой индекс); AI (индекс аугментации), характеризующий растяжимость сосудистой стенки; РЕР (время напряжения), ЕТ (время изгнания) и РЕР/ЕТ, отражающие сократительную функцию левого желудочка (ЛЖ) [2; 4].

Уровень продуктов деградации липопероксидов в крови: ацилгидроперекиси (АГП, усл. ед.) и малоновый диальдегид (МДА, мкмоль/л) определяли спектрофотометрически после экстракции при длине волны 233 нм [5] и 532 нм набором «ТБК-Агат», соответственно. Уровень С-реактивного белка (СРБ) определяли количественно имммунотурбидиметрическим методом с использованием многоточечной калибровки, набором («Analiticon», Германия), интервал линейности набора 1,0-20,0 мг/л.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась программами «StatSoft Statistica 6,0» и Microsoft Exel 2003 с расчетом средних значений и ошибки средней величины (M±m); парного t-критерия Стьюдента; χ ² (достоверным считался уровень значимости p<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

До начала исследования средние исходные значения CAVI в группах пациентов, принимавших Торвакард 10 и 20 мг/сут, составили 8,3 и 8,05, соответственно, в группах пациентов, принимавших Симвакард 10 и 20 мг/сут - 8,0 и 8,1, соответственно. Уже к концу 1 мес. лечения Торвакардом (10 мг/сут) отмечалось снижение CAVI на 7,1 % справа и на 3,7 % слева, а к 12 нед. терапии на 10,7 % и на 8,5 %, соответственно. Через 4 нед. приема Торвакарда (20 мг/сут) показатели R-; L-CAVI снизились на 3,7 %, а к концу 3-го мес. на 7,4 %. Изменения показателей CAVI на фоне приема Симвакарда (10 мг/сут; 20 мг/сут) не выявлено.

R-ABI и L-ABI у пациентов обоих групп были в пределах нормальных значений (N = 0,9-1,3), что свидетельствует об отсутствии гемодинамичиски значимой окклюзии сосудов нижних конечностей. За весь период лечения Торвакардом и Симвакардом в двух дозовых режимах показатели ABI не изменились. Установлено, что к концу 3 мес. лечения Торвакардом (10 мг/сут; 20 мг/сут) величина AI снизилась, соответственно, на 5,9 % и 4,5 % по сравнению с исходными значениями. В группах пациентов, принимавших Симвакард, показатели AI не изменились (табл. 1).

Таблица 1

Динамика основных параметров жесткости сосудистой стенки и некоторых показателей сердечной деятельности у больных ИБС на фоне терапии Торвакардом и Симвакардом с различным исходным уровнем холестерина (M ± m)

Примечание: * - p< 0,05 достоверность различий с исходными данными.

На фоне терапии статинами была выявлена положительная динамика времени напряжения (PEP). К концу 4 нед. терапии Торвакардом (10 мг/сут) значения PEP увеличились на 5 %, а к 12 нед. - на 13,5 %. При приеме Торвакарда 20 мг/сут эти изменения составили 5,3 % и 10,2 %, соответственно, к 4 и 12 нед. терапии. У пациентов, принимавщих Симвакард, увеличение PEP выявлено в меньшей степени: к концу 3 мес. лечения Симвакардом (10 мг/сут) показатели PEP увеличились на 5 %, при приеме Симвакарда 20 мг/сут значения PEP увеличились на 6,8 % и 9,1 % к 4 и 12 нед. терапии, соответственно. Достоверного изменения показателя времени изгнания (ET), соотношения PEP/ET у пациентов, принимавших Торвакард либо Симвакард, за весь период лечения не выявлено (по критерию χ ², р>0,05, табл. 1).

Результаты проведенного исследования показали, что препараты группы аторвастатина и симвастатина оказывают избирательное влияние на параметры эластических свойств сосудов: Торвакард в большей степени влиял на CAVI и показатели PEP, причем этот эффект не был дозозависимым [7]. При лечении симвастатином достоверного изменения показателей R-CAVI, L-CAVI, ABI, ET, PEP/ET не выявлено, Симвакард оказывал влияние лишь на величину PEP. Установлено, что оба препарата в равной мере увеличивали PEP, что свидетельствует об улучшении пропульсивной способности ЛЖ.

При оценке концентраций продуктов деградации пероксидов - АГП и МДА, выявлено снижение этих показателей уже к концу 1 мес. лечения. У пациентов, принимавших Торвакард (10 мг/сут и 20 мг/сут), отмечалось снижение АГП на 13,5 % и 21,1 %, соответственно, а к концу 12 нед. терапии эти значения уменьшились на 39,5 % и 28,5 %, соответственно. У пациентов, принимавших Симвакард (10 мг/сут; 20 мг/сут), изменение уровня АГП более выражено, чем у Торвакарда, и к 4 нед. терапии значения АГП уменьшились на 35,4 % и 37,4 %, соответственно, и к 12 нед. практически не изменились и составили 36,9 % и 42,9 % (табл. 2).

Таблица 2

Влияние Торвакарда и Симвакарда на содержание конечных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови больных стабильной стенокардией, (M ± m)

Примечание: * - p< 0,05 достоверность различий с исходными данными.

Уже через 4 нед. приема Торвакарда 10 мг/сут у пациентов с уровнем ХС ниже 6,5 ммоль/л выявлено снижение уровня МДА на 11,6 %, а к 12 нед. терапии это значение уменьшилось до 16,8 %. Во второй подгруппе, где пациенты принимали Торвакард (20 мг/сут), МДА уменьшился на 13,6 % к концу 1 мес. лечения и на 16 % к концу 3 мес. терапии.

Такая же положительная динамика наблюдалась и у пациентов, принимавших Симвакард (10 мг/сут), при этом уровень МДА снизился на 18,5 % через 4 нед. терапии и на 28,7 % через 12 нед. лечения. При приеме Симвакарда 20 мг/сут показатели МДА уменьшились на 27,0 % и 31,6 % к концу 1 мес. и 3 мес. лечения, соответственно.

В ходе исследования отмечено достоверное снижение уровня МДА и АГП: этот эффект является дозонезависимым, что косвенно подтверждает стабилизацию течения атеросклеротического процесса и свидетельствует о влиянии статинов не только на содержание в крови атерогенных форм ЛП, но и на их окислительное модифицирование.

Анализируя динамику уровня СРБ, установлено, что через 4 нед. приема Торвакарда 10 мг/сут уровень СРБ снизился на 25,5 %, а к концу 12 нед. на 45,5 % от исходных значений. У пациентов, принимавших Торвакард 20 мг/сут, показатели СРБ уменьшились на 17,2 % и на 44,5 % к концу 1 мес. и 3 мес. лечения, соответственно. В группе пациентов, принимающих Симвакард 10 мг/сут, этот показатель уменьшился на 29,1 % и на 37,3 % через 4 нед. и 12 нед., соответственно. При приеме 20 мг/сут Симвакарда показатели СРБ снизились на 16,4 % и 25 % к концу 1 мес. и 3 мес. лечения (табл. 3).

Таблица 3

Влияние Торвакарда и Симвакарда на содержание СРБ в крови больных ИБС (M ± m)

Примечание: * - p< 0,05 достоверность различий с исходными данными.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что 12-ти недельная терапия дженерическими статинами (Торвакардом и Симвакардом) приводит к улучшению ряда эластических параметров сосудистой стенки: уменьшению CAVI, индекса аугментации AI и улучшению сократительной функции ЛЖ (PEP), при этом эффект Торвакарда более выражен, чем Симвакарда. Подтверждены у Торвакарда и Симвакарда, характерные для статинов плейотропные эффекты: противовоспалительный и антиоксидантный, что позволяет использовать указанные дженерические препараты у больных стабильной стенокардией напряжения в сочетании с гиперхолестеринемией с целью вторичной профилактики ИБС.

Выводы

1. Применение дженерических статинов (Торвакарда и Симвакарда) в составе комплексной терапии у больных хронической ИБС с гиперхолестеринемией способствовало улучшению эластических свойств стенки артерий. При этом Симвакард (10 мг/сут; 20 мг/сут) в отличие от Торвакарда (10 мг/сут; 20 мг/сут) оказывал менее выраженное влияние.
2. Терапия как Торвакардом, так и Симвакардом, в течение 3-х месяцев сопровождалась уменьшением продуктов деградации липопероксидов в крови пациентов, страдающих хронической ИБС без дозозависимого эффекта.
3. Применение Торвакарда и Симвакарда сопровождалось противовоспалительным эффектом, проявляющимся снижением уровня СРБ у пациентов, страдающих ИБС.

Рецензенты:

Стаценко М. Е., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград.

Ефремова О. А., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 Белгородского государственного национального исследовательского университета, г. Белгород.