Введение
Болевой синдром – один из важнейших синдромов, учитывающихся при постановке диагноза в условиях оказания экстренной помощи пациенту. Точная и объективная оценка боли необходимы для диагностики, выбора лечения и оценки дальнейшей его эффективности в оториноларингологии.
Поскольку боль – это субъективный и многомерный опыт самого человека, оценка болевых ощущений на данный момент представляет собой отдельную серьёзную проблему. Интенсивность и характер боли зависят от психоэмоционального фона, пола, возраста, пластичности нервной системы, нозологии и других факторов. Помимо этого, уровень боли может быть различным при его оценке врачом, самим пациентом, бригадой скорой помощи, родителем и др., что создает определенные трудности на начальном этапе госпитализации.
Так как боль субъективна, она может быть оценена только косвенно, на основании самооценки пациента, которая сильно зависит от множества внутренних и внешних факторов. Поэтому определение интенсивности боли у одного пациента с использованием различных шкал может давать несколько отличные результаты. О вариабельности боли в зависимости от пола также сообщают многие авторы: женщины, по сравнению с мужчинами, более чувствительны к болезненным стимулам в эксперименте, воспринимают клиническую боль с более высокой серьезностью чаще, чем мужчины [2]. Принимая во внимание фактор пола, представляется трудным объективно оценить «среднюю» боль группы, включающей пациентов обоих полов. Однако индивидуальная оценка боли конкретным человеком важнее, чем совокупность болевых ощущений нескольких больных [9].
В условиях отсутствия «золотого стандарта» в современной клинической практике разработан и используется ряд методов оценки боли: визуально-аналоговая шкала (ВАШ) [6], цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), невербальная шкала боли [8], вербальная рейтинговая шкала (ВРШ), манчестерская шкала боли [3], опросник боли МакГилла и другие. На данный момент M.S.M. Mark et al., по результатам опроса 400 пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом в отделение скорой помощи окружного госпиталя Гонконга, установили минимальные клинически значимые цифры для болевого синдрома, которые составили от 13,6 до 20,6 мм (среднее значение – 17 мм) [7].
В различных работах предпринимались попытки провести сравнение некоторых шкал. В частности, много работ по сравнению ВАШ, ЦРШ и ВРШ. Так, Sergio Ponce de Leon et al. на кафедре аудиологии, проведя опрос 30 студентов Автономного университета штата Пуэбла (Мексика), показали, что коэффициент корреляции для ВАШ составил r=0,818, для ЦРШ – r=0,735, а для ВРШ – r=0.796. В другом своем исследовании эти же авторы рекомендуют для опроса пациентов на предмет испытываемой боли среди указанных шкал именно вербально-рейтинговую шкалу [10]. Интересные результаты по оценке послеоперационной боли и болевого стресса у пациентов после септопластики с помощью ВАШ приводят M.T.M. Araújo et al.: стресс-реакции (подъем артериального давления, изменения некоторых параметров кардиоритма и др.) наступали при средней оценке боли пациентами 5,0 ± 0,9 см и выше [1].
Цель исследования: провести аппроксимационный анализ результатов оценки болевого синдрома у пациентов с острой болью воспалительного генеза с помощью известных аналоговых шкал (ВАШ, ЦАШ) и предложенной нами вербальной шкалы-молнии оценки боли (рис. 1).
Рисунок 1. Шкалы оценки интенсивности боли: а – визуально-аналоговая шкала, б – цифровая аналоговая шкала, в – вербальная шкала-молния оценки боли.
Материалы и методы. В условиях ЛОР-клиники Российского университета дружбы народов (РУДН) нами было опрошено 240 человек (130 мужчин и 110 женщин) с оториноларингологической патологией. 160 пациентов с болевым синдромом было опрошено при поступлении в отделение оториноларингологии по экстренным показаниям. 80 пациентов опрашивалось на предмет испытываемой боли через 1 час после планового или экстренного оперативного вмешательства.
В поликлинических условиях стоматологической клиники РУДН мы опросили по 21 пациенту (28 мужчин и 14 женщин) с острым пульпитом и периоститом соответственно.
На этапе опроса пациентов с помощью ВАШ и ЦАШ мы столкнулись с затруднением при оценке боли пациентами, поэтому нами была разработана вербальная шкала-молния, наглядно демонстрирующая уровни боли, ее возможные минимум и пик. В шкалу мы также внесли элементы ВРШ и цветовую окраску боли. Процесс опроса заключался в раздельной демонстрации шкал для исключения тенденциозности ответов.
Результаты исследования. Боль у ЛОР-пациентов. Сравнивая результаты ВАШ и ШМ, мы получили коэффициент детерминации R=0,80. Коэффициент корреляции для ЦРШ и ШМ был R=0,831, а для ВАШ и ЦРШ – R=0,84 (диаграмма 1). Сравнение шкал у пациентов стоматологического профиля. Сравнивая интенсивность болевого синдрома у пациентов с острым пульпитом с помощью ВАШ и ШМ, коэффициент детерминации был равен 0,79, ЦРШ и ШМ — R=0,81, а ВАШ и ШМ — R=0,83 (диаграмма 2).
Диаграмма 1. Линейная регрессия результатов ВАШ и ШМ (а), ЦРШ и ШМ (б), ВАШ и ЦРШ (в) у ЛОР-пациентов.
Обсуждение результатов. Как видно, в ходе исследования нами были получены относительно высокие коэффициенты детерминации. Значение R для ВАШ и ШМ не превысило отметку 0,9 и выше не потому, что ШМ не обладает достаточной достоверностью, а потому, что ВАШ имеет свою высокую погрешность. Так, по Kaur K. et al., при сравнении ВАШ и ВРШ среди 540 китайцев, малайцев и индийцев коэффициент корреляции составил от 0,316 до 0,800 (p<0.01) [5]. Fosnocht D.E. et al., сравнивая те же шкалы у 1499 пациентов, при коэффициенте корреляции 0.667 (p< 0,001) показали, что ВАШ не обладает достаточной валидностью [4].
Диаграмма 2. Линейная регрессия результатов ВАШ и ШМ (а), ЦРШ и ШМ (б), ВАШ и ЦРШ (в) у пациентов стоматологического профиля.
Заключение. Таким образом, предложенная нами вербальная шкала-молния оценки боли может быть применима на практике: с помощью нее, наряду с ВАШ и ЦАШ, возможно адекватно определять уровень болевого синдрома и использовать ее для выбора метода анальгезии в условиях экстренных скоропомощных ситуаций как в отделениях оториноларингологии, так и в условиях стоматологической поликлиники.
Рецензенты:
Ушкалова Елена Андреевна, д.м.н., профессор, профессор кафедры фармакологии РУДН, г. Москва.
Шастун Сергей Антонович, д.м.н., профессор, профессор кафедры нормальной физиологии РУДН, г. Москва.