Введение. Перед военными хирургами по-прежнему остро стоит проблема наиболее эффективного лечения раненых с повреждениями магистральных сосудов, снижения их инвалидизации и скорейшего возвращения в строй [1,8]. Частота ранений кровеносных сосудов в структуре санитарных потерь постоянно возрастает, что связано с совершенствованием боевого оружия, и в локальных вооруженных конфликтах конца XX в. составляет от 3 % до 6 % [5,10]. В связи с этим изучение опыта организации помощи и методов лечения раненых с повреждением магистральных сосудов в период войн и вооруженных конфликтов, в которых участвовала Россия, имеет особое значение для отечественной военно-полевой хирургии [2,3,4,5,6,7,9]. Вместе с тем, если течение ближайшего послеоперационного периода изучено достаточно хорошо, то отдаленные последствия и их влияние на качество жизни (КЖ) таких пациентов остается малоизученным.

Цель исследования - изучить отдаленный послеоперационный период и КЖ у пациентов, оперированных по поводу ранений сосудов.

Материалы и методы. Отдаленные результаты у пациентов с огнестрельными ранениями периферических сосудов проведено у 36 пациентов. Из общего количества пациентов были выполнены следующие виды операций: перевязка артерии и вены - 8 (22,2 %), циркулярный шов на артерию - 7 (19,4 %), аутовенозный протез на артерию - 7 (19,4 %), резекция сегмента - 14 (38,8 %). Группу сравнения составили 10 относительно здоровых добровольцев того же возраста и пола. Качество жизни (КЖ) изучали с помощью русской версии опросника «The MOS 36-item Short-FormHervey». Опросник разработал John E. Ware в Институте здоровья США. Диагностическая программа исследования сосудов включала реовазографию, допплерографию, ультразвуковое ангиосканирование и фотоплетизмографию. Эффективность оперативного лечения оценивали по динамике реографического индекса (РИ), лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), фотоплетизмографического индекса (ФИ). Регистрация реовазограмм проводилась с симметричных участков нижних конечностей с последующим визуальным и количественным анализом результатов при помощи реографа 4-ГР-02. Определение ЛПИ проводили с помощью ультразвукового сканера Vasoskan (Швеция) с использованием карандашного датчика частотой 8 МГц. По такой же методике проводили измерение плечевого давления. ЛПИ рассчитывали путем деления максимального лодыжечного давления на максимальное Капиллярный кровоток исследовали при помощи фотоплетизмографии на аппарате ULTRA-PVD (CША).

Изучение отдаленных результатов проводилось с помощью шкалы изменений в клиническом статусе по Rutherfordetal., рекомендованной в качестве стандарта консенсусом российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (сентябрь 2001 года, Казань). При изучении данного показателя мы исходили из состояния пациента до оперативного лечения. А также по качеству жизни - с использованием опросника MOS SF-36.

Полученные в процессе исследования результаты были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxontest) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы «Statistica 7,0».

Результаты и их обсуждение. Полученные результаты исследования по шкале Rutherfordet. al. у пациентов после перевязки сосудов, наложения циркулярного шва на артерию и аутовенозного протеза показывают, что подавляющее большинство пациентов не отмечают каких-либо изменений. Вместе с тем в группе пациентов после резекция сегмента все обследованные пациенты отметили значительное ухудшение в своем состоянии (табл. 1).

Таблица 1

Результаты исследования по шкале Rutherfordet. al. у пациентов после резекции сегмента (n = 14)

Одним из показателей эффективности оперативного лечения у пациентов после огнестрельных ранений сосудов считается определение показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции. Данные показатели определяли по динамике реографического индекса (РИ), лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), фотоплетизмографического индекса (ФИ).

Результаты исследования показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции у пациентов после перевязки сосудов, циркулярного шва на артерию и аутовенозного протеза на артерию, выполненные по поводу огнестрельного ранения сосуда, показали, что выполнение этих операций не оказывает влияния на показатели периферической гемодинамики и микроциркуляции у оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

В то же время в группе пациентов после выполнения резекции сегмента отмечено значительное, статистически достоверное снижение всех показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции (табл. 2).

Таблица 2

Результаты исследования показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции у пациентов после резекции сегмента (M ± m)

Из этого можно сделать заключение, что выполнение резекции сегмента по поводу огнестрельного ранения сосудов в отдаленном послеоперационном периоде приводит к значительному снижению показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции.

Интегральные показатели качества жизни больных после хирургического лечения у пациентов этой группы осуществлялись с помощью Шкалы SF-36, учитывались физический и психологический компоненты.

В результате проведенных исследований установлено, что показатели КЖ, характеризующие как физический, так и психологический компоненты в группе пациентов после перевязки сосудов, циркулярного шва на артерию и аутовенозного протеза у пациентов после огнестрельных ранений сосудов не влияет на КЖ оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Показатели КЖ в группе пациентов после резекции сегмента по поводу огнестрельного ранения в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 3.

Как видно из представленных в табл. 3 данных, у пациентов после резекции сегмента сосуда по поводу огнестрельного ранения, в отдаленном послеоперационном периоде показатели КЖ изменяются не равномерно. Зарегистрировано статистически достоверное снижение показателей КЖ, характеризующих физический компонент. Так, происходит снижение таких показателей, как общего физического здоровья в 2,6 раза; физического функционирования в 3 раза, влияние физического состояния на ролевое функционирование в 3 раза, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование в 2 раза по сравнению с данными группы сравнения.

В то же время показатели КЖ, характеризующие психологический компонент, не менялись и соответствовали данным, полученным в группе сравнения.

Таблица 3

Результаты исследования показателей КЖ у пациентов после резекции сегмента (M ± m)

Таким образом, представленные результаты показывают, что выполнение таких операций, как перевязка сосудов, наложение после циркулярного шва на артерию и аутовенозного протеза у пациентов после огнестрельных ранений сосудов не влияют на показатели КЖ оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. В то же время у пациентов после резекции сегмента артерии происходит снижение таких показателей, как общего физического здоровья, физического функционирования, влияние физического состояния на ролевое функционирование, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование раза по сравнению с данными группы сравнения. В то же время показатели КЖ, характеризующие психологический компонент, не менялись и соответствовали данным, полученным в группе сравнения.

Выводы

1. Перевязка сосудов, наложение циркулярного шва на артерию и аутовенозного протеза не оказывают отрицательного влияния на течение отдаленного послеоперационного периода и показатели периферической гемодинамики и микроциркуляции. Применение резекции сегмента сосуда приводит к снижению показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции гемодинамики и микроциркуляции: реографического индекса до 0,87; лодыжечно-плечевого индекса до 0,85 и фотоплетизмографического индекса до 33,1.

2. Перевязка сосудов, наложение циркулярного шва на артерию, аутовенозного протеза в отдаленном послеоперационном периоде не снижают показатели КЖ. Резекция сегмента сосуда приводит к снижению показателя КЖ, характеризующего физический компонент. Отмечается снижение показателей, характеризующих общее состояние здоровья (GH), в группе сравнения данный показатель составил 67 ± 0,3, а в основной группе - 45 ± 0,3, физического функционирования (PF) в группе сравнения данный показатель составил 100 ± 0,3, в основной группе 79 ± 0,2, физического состояния на ролевое функционирование (RP) в группе сравнения данный показатель составил 100 ± 02, в основной группе 78 ± 0,1, и влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) в группе сравнения 100 ±0,3, в основной группе - 89 ± 0,2.

Рецензенты:

Чалык Ю. В., д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.

Капралов С. В., д-р мед. наук, профессор, заведующий 1 хирургическим отделением МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В. И. Разумовского», г. Саратов.