В настоящее время число детей, лишенных родительской опеки, не имеет тенденции к снижению. Сложившаяся в стране система воспитания этих детей в закрытых детских учреждениях полностью себя не оправдала, в связи с чем большое развитие получил институт замещающих семей [5,7]. Сегодня в Пермском крае до 93 % сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывается в приемных и опекунских семьях. [1,2]. При этом остается мало изученным их состояние здоровья, развитие и особенности адаптации в замещающей семье [6]. До сих пор не разработаны методические рекомендации по медико-психолого-социальному сопровождению воспитанников замещающих семей. Данная проблема является актуальной для России из-за не снижающейся тенденции к росту социопатических семей и, как следствие, росту числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей [3, 4].
Цель исследования
Изучить состояние здоровья подростков в зависимости от среды проживания (замещающие семьи, детский дом, биологические семьи).
Материалы и методы исследования
Обследованы три группы подростков (91 человек), проживающих в Пермском крае в разных условиях: замещающих семьях, детском доме и биологических семьях. Группы сопоставимы по полу и возрасту.
В первую группу вошли 33 подростка из замещающих семей (33 % - из приемных, 67 % - из опекунских семей) в возрасте 14-16 лет, из них 48 % - юноши и 52 % - девушки. Средняя продолжительность нахождения в замещающей семье составила 7,4±1,3 года, средний возраст помещения в семью - 7,7±1,3 года. Приемная семья - вид замещающей семьи, в которой ребенок воспитывается не родственником и сохраняет за собой льготы, гарантированные ему статусом сироты. Приемный воспитатель получает от государства ежемесячное вознаграждение за пребывание ребенка в семье. В опекунской семье законным представителем ребенка выступает его родственник. В этом случае ребенок также сохраняет за собой льготы. Опекун не получает вознаграждение за пребывание ребенка в семье.
Вторая группа включала 29 подростков в возрасте 14-16 лет из детского дома, из них 49 % - юноши и 51 % - девушки. Средняя продолжительность нахождения в детском доме составила 4,4±1,5 лет, средний возраст помещения в детский дом - 8,6 ± 1,4 лет. До помещения в детский дом все подростки проживали в социопатических семьях.
Третья группа представлена 29 подростками в возрасте 14-16 лет из биологических семей, из них 49 % - юноши, 51 % - девушки.
Проведена комплексная оценка состояния здоровья подростков с акцентом на их социальный анамнез. Изучена первичная медицинская и личная документация обследованных. Составлен социальный портрет среды проживания подростков посредством беседы с ними и их законными представителями и анализа данных по специально разработанным анкетам.
Для определения уровня физического развития использовали антропометрию с дальнейшей оценкой по центильным таблицам. За нормальные показатели роста принимали 2-6 коридоры центильных таблиц, массы - 3-5 коридоры таблицы соотношения массы по длине тела. Для оценки нервно-психического развития использовали специально разработанную анкету - вопросник, позволяющую выявить состояние сомато-эмоциональной, сомато-вегетативной, сомато-диэнцефальной сферы и поведения. Уровень интеллектуального развития определяли, опираясь на заключение школьного психолога, результаты школьной успеваемости и заключения психиатра.
При объективном осмотре оценивался общий статус подростков, выявлялись патологические синдромы, касающиеся поражения внутренних органов, обращалось внимание на наличие стигм дизэмбриогенеза. Подробно изучался анамнез жизни и перенесенные заболевания (при наличии сведений). Проведено полное клинико-лабораторное обследование педиатром и специалистами.
Полученные данные подвергнуты статистической обработке с помощью пакета программ Microsoft Excel 2007. Сравнение количественных признаков осуществляли с помощью парного критерия Стьюдента и критерия Z.
Результаты и их обсуждение. Изучение причин сиротства подростков первой и второй групп наблюдения показало, что истинной сиротой при умерших родителях является лишь каждый четвертый воспитанник замещающей семьи и детского дома, остальные - социальные сироты, которые в 69 % случаев получили статус сироты в связи с лишением биологических родителей родительских прав и в 7 % случаев из-за добровольного отказа матери от ребенка сразу после рождения. До помещения в семью 48 % воспитанников замещающих семей находились в детском доме, остальные проживали в биологических социопатических семьях.
Изучение социального статуса замещающих и биологических семей показало, что 31 % замещающих семей - неполные за счет опекунских семей, в которых ребенка воспитывают в 55 % случаев бабушки, в 27 % - тети, в 9 % - дедушки и 9 % - дяди. При этом количество неполных биологических семей оказалось также высоким (27 %). Многодетными являются 34 % замещающих семей за счет проживающих в приемных семьях 3 и более приемных детей. Многодетных биологических семей было только 3 %. Законным представителем ребенка в замещающей семье в 82 % случаев выступают женщины, в 18 % - мужчины. В обследованных семьях преобладают родители со средним профессиональным образованием, только 9 % родителей из замещающих и 33 % из биологических семей имеют высшее образование.
Изучение социального маршрута воспитанников детского дома показало, что у 38 % был эпизод помещения в приемную или опекунскую семью и последующее возвращение в детский дом. Причиной возврата в 21 % случаев являлась смерть опекуна (приемного родителя), в 79 % - отказ законного представителя от нахождения ребенка в его семье, что свидетельствует о том, что предварительная работа с будущими опекунами (приемными родителями) ведется формально, а отсутствие медико-психолого-социального сопровождения замещающих семей приводит к возврату детей в закрытое учреждение и, как следствие, получению ими очередной психологической травмы.
Выявлено, что на здоровье и развитие подростков, лишенных родительской опеки, большое влияние оказали социальные факторы: они проживали в социопатических семьях, где их биологические родители страдали алкоголизмом, наркоманией, вели асоциальный образ жизни, имели вредные привычки, отягощенный наследственный анамнез.
Сделать достоверное заключение о течении перинатального периода у подростков первой и второй групп не представилось возможным, так как сведения, имеющиеся в их медицинской документации, являются неполными, иногда полностью отсутствуют. Сведения, хотя и неполные, имелись только у 67 % подростков из замещающих семей и 59 % воспитанников детского дома.
Из имеющейся информации выявлено, что на диспансерном учете по беременности состояла каждая вторая биологическая мать подростков первой группы и каждая четвертая второй группы, у подростков из биологических семей все матери состояли на диспансерном учете по беременности.
В большинстве случаев воспитанники замещающих и биологических семей были рождены от первой беременности, а их сверстники из детского дома от третьей и последующих.
В структуре экстрагенитальной патологии у биологических матерей подростков из замещающих семей лидируют заболевания системы кровообращения (45 %) и заболевания, передающиеся половым путем (41 %); у матерей воспитанников детского дома - та же патология (соответственно 47 % и 57 %) и ОРВИ во время беременности (47 %); у матерей из биологических семей чаще выявлялись заболевания органов пищеварения (32 %) и болезни мочевыделительной системы (28 %). Во время беременности 82 % биологических матерей подростков первой и второй группы курили, 67 % употребляло алкоголь, 7 % матерей состояли на учете у психиатра.
Обращает внимание большой процент юных первородящих женщин среди матерей подростков из замещающих семей (13 %) и детского дома (22 %) при 5 % в биологических семьях. В результате преждевременных родов на свет появилось более 30 % подростков из замещающих семей и детского дома и 7 % из биологических семей (р=0,034). С массой менее 2500 г родился 31 % детей первой группы, 28 % второй и 13 % третьей, с массой более 4000 г новорожденных не было. Практически у всех детей первой и второй групп наблюдения в период новорожденности были признаки перинатального поражения ЦНС и у 65 % задержка внутриутробного развития, а в биологических семьях эта патология встречалась соответственно у 21 % и 17 % (р1=0,000, р2=0,000).
Обращает внимание широкое распространение у воспитанников замещающих семей и детского дома в отличие от подростков, проживающих в биологических семьях, перенесенных социально значимых заболеваний. Так, 68 % воспитанников замещающих семей и 47 % воспитанников детского дома имели в анамнезе гельминтозы при 7 % у подростков из биологических семей. Достоверно чаще, чем подростки из биологических семей (7 %), подростки 1 и 2 группы (43 %) перенесли травмы (переломы и ушибы конечностей, ожоги, сотрясение головного мозга); 31 % подростков первой группы и 52 % второй страдали чесоткой; каждый второй воспитанник замещающей семьи и детского дома инфицирован микобактерией туберкулеза, число инфицированных в биологических семьях составляет 14 %. Для подростков первой и второй групп характерно более широкое распространение психических заболеваний (соответственно 43 % и 47 %), патологии нервной системы с когнитивными расстройствами (соответственно 83 % и 92 %) в отличие от подростков из биологических семей, у которых психические расстройства не встречались, а заболевания нервной системы наблюдались в 14 % случаев. Выявлено, что 5 % подростков первой и 13 % второй групп имеют документировано зарегистрированный факт токсикомании, при полном ее отсутствии у подростков из биологических семей.
Анализ физического развития показал, что нормальное физическое развитие имели 73 % подростков из биологических семей, 67 % - из замещающих семей и только 34 % воспитанников детского дома. Среди подростков из детского дома отклонения в физическом развитии распределились в следующей последовательности: низкий рост - 38 %, избыток массы тела 1 степени - 10 %, высокий рост - 7 %, дефицит массы тела 1 степени - 7 %, избыток массы тела 2 степени - 4 %. У подростков из замещающих семей регистрировались следующие отклонения в физическом развитии: дефицит массы тела 1 степени - 12 %, высокий рост - 9 %, избыток массы тела 1 степени - 6 %, низкий рост и избыток массы тела 2 степени - по 3 %. У подростков из биологических семей определялись отклонения физического развития в виде высокого роста и избытка массы тела 1 степени (10 %), дефицита массы тела 1 степени - 7 %. В группе подростков, воспитывающихся в детском доме, у 38 % выявлена низкорослость против 3 % подростков с низкорослостью из замещающих семей и отсутствия таковых в биологических семьях. Среди подростков с низким ростом преобладали юноши (67 %), при этом 58 % из них отставали и в биологическом развитии, в то время как среди юношей со средним ростом или ростом выше среднего отставание в биологическом развитии зафиксировано только у 17 % (р=0.002).
Анализ нервно-психического развития показал, что подростки из детского дома достоверно чаще имеют отклонения в состоянии эмоционально-вегетативной и сомато-эмоциональной сферы, чем их сверстники из замещающих и опекунских семей (р=0.002). Воспитанники детского дома склонны к девиантному поведению, трудностям в обучении и сниженной школьной успеваемости.
Предпринята попытка дать оценку поведенческих стереотипов подростков c помощью анкетирования по вопроснику Кеттелла. Оказалось, что агрессивное поведение свойственно 9 % подростков из замещающих семей, 10 % - из биологических и 38 % - из детского дома (р1=0,015, р2=0,000, р3=0,01). Достоверно чаще среди воспитанников детского дома встречаются замкнутые и склонные к негативизму юноши и девушки (р1=0,013, р2=0,059). Достоверные различия выявлены при анализе распространенности навязчивых движений и патологических привычек. Так, тики и навязчивые действия выявлены у подавляющего большинства воспитанников детского дома (79 %) против 39 % подростков из замещающих семей и 14 % - из кровных семей (р1=0,003, р2=0,000). Патологические привычки чаще встречались у воспитанников из детского дома, чем у подростков, проживающих в замещающих и биологических семьях (соответственно 55 %, 26 % и 17 %).
Анализ состояния здоровья подростков на момент исследования показал, что среднее количество заболеваний у воспитанников из замещающих семей составило - 4,5 случая на ребенка, из детского дома - 6, 3, из биологических семей - 2,5.
При сравнении структуры хронической патологии подростков, проживающих в разных условиях, выявлены достоверные различия по следующим группам заболеваний: подростки из замещающих семей и детского дома достоверно чаще страдают патологией нервной системы, психическими заболеваниями и болезнями эндокринной системы, чем подростки из биологических семей. Подростки из детского дома достоверно чаще воспитанников замещающих семей имели заболевания нервной системы с когнитивными нарушениями, патологию костно-мышечной системы, болезни ЛОР-органов, глаза и его придаточного аппарата, болезни мочеполовой системы. Не выявлено достоверных различий между заболеваемостью подростков из замещающих и биологических семей по следующим группам заболеваний: болезни органов кровообращения, кроветворения, пищеварения, мочеполовой системы, кожи, аллергическими и инфекционными болезнями.
На основании проведенной комплексной оценки здоровья определены группы здоровья обследованных подростков. Во всех группах обследованных отсутствовали подростки, имеющие первую группу здоровья. Вторую группу здоровья имели 18 % воспитанников замещающих семей и 70 % подростков из биологических семей, в детском доме подростков со второй группой здоровья не было. Третью группу здоровья достоверно чаще имели воспитанники детского дома (83 %) и замещающих семей (64 %), чем подростки из биологических семей (30 %). Четвертую группу имели 18 % подростков из замещающих семей и 17 % - из детского дома, в биологических семьях подростков с 4 и 5 группой здоровья не было.
Заключение. Проведенное исследование свидетельствует о низком уровне здоровья 14-16-летних подростков. Даже среди проживающих в биологических семьях не было подростков с 1 группой здоровья. Проведенный анализ показал, что воспитанники детского дома на фоне крайне неблагоприятного социально-биологического анамнеза имеют достоверно более низкие показатели физического и нервно-психического развития, достоверно более высокую заболеваемость психическими расстройствами, заболеваниями нервной, костно-мышечной, мочеполовой систем и болезнями глаз, чем подростки, проживающие в замещающих семьях. Среднее количество заболеваний на одного подростка из замещающей семьи составило 4,5, из детского дома - 6,3, из биологической семьи - 2,5.
На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что помещение ребенка, лишенного родительской опеки, в замещающую семью, а не в детский дом положительно влияет на его развитие и здоровье.
Рецензенты:
Иллек Я. Ю., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия», г. Киров.
Минаева Н. В., д-р мед. наук, профессор кафедры ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера», г. Пермь.