Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

В России по-прежнему актуальна проблема абортов, медико-социальная значимость которых определяется их высокой распространенностью, значительным удельным весом в материнской смертности, гинекологической заболеваемости, включая бесплодие. За 2006-2012 гг. частота абортов на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет снизилась с 35,8 до 28,1, а на 100 родившихся живыми и мертвыми - с 96,0 до 59,7. Однако, снижение частоты абортов (в том числе в результате отсутствия их регистрации в коммерческих учреждения) сопровождается неблагоприятным изменением их структуры, в которой доля спонтанных абортов увеличилась с 11,9% в 2006 г. до 16,4% в 2010 г. Наибольшую тревогу вызывает рост в популяции распространенности самопроизвольного аборта как главного признака нарушения репродуктивного здоровья женщин - с 4,26 на 1000 женщин фертильного возраста до 4,63 за эти годы [4]. Маточный фактор в структуре нарушений репродуктивной функции женщин составляет 24-62%. [1,6]. В Российской Федерации стране в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний [2]. Доля женщин с внутриматочными синехиями варьирует от 3 до 13% [1]. В исследовании Петрова Ю.А. детализация гистероскопических «находок», в зависимости от варианта ранних репродуктивных потерь, позволила выявить, что наиболее часто внутриматочные синехии развиваются при самопроизвольном выкидыше и неразвивающейся беременности у каждой десятой (10%), что практически в два раза больше, чем при артифициальном аборте (7,1%) и в три раза - при неудачах ЭКО (3%) [2].

Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия, что формирует соединительнотканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии различной степени выраженности.

Нарушения цитокинового профиля и антиоксидантной защиты, эндотоксикоз не всегда могут быть устранены традиционными лекарственными препаратами, поэтому важным представляется поиск немедикаментозных средств, обладающих выраженным иммуномодулирующим действием [3].

Актуальной проблемой в современных условиях является необходимость сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности, поскольку частота таковых предопределяет рост уровня хронического эндометрита и развитие внутриматочной патологии.

Цель исследования: разработать периоперационную терапию у пациенток с самопроизвольным абортом, направленную на снижение частоты и выраженности внутриматочных синехий.

Материалы и методы

Материалами настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения за 60 женщинами с диагнозом: «самопроизвольный аборт» (СА).

Основную группу составили 30 женщин с СА, в комплексном лечении которых, наряду с традиционным лечением использовалось опорожнение матки под гистероскопическим контролем, выполнялось аспирационно-промывное дренирование (АПД) полости матки с использованием 0,01% раствора мирамистина с последующим подведением гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Мезогель®) в объеме 5-10 мл и курс внутриматочной лазеротерапии (ВЛТ) №5-7.

Группа сравнения состояла из 30 пациенток с СА, получавших общепринятую терапию.

Стандартная терапия пациенток с СА в обеих группах включала использование: антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 5-7 дней (метронидазол 250 мг per os через 8 часов 3 р/сут., цефтриаксон в/м 1,0 г через 12 часов 2 р/сут.); антимикотические препараты (флуконазол 150 мг per os однократно); утеротонических средств (окситоцин по 5 ЕД 2 раза в день в/м в сочетании с 2% раствором папаверина по 2 мл или но-шпой по 2 мл 40 мг в течение 2-3 дней); санацию влагалища (по показаниям); иммунокорригирующей терапии (ректальные суппозитории «Виферон» 1 млн. МЕ 2 раза в сутки 10 дней).

Контрольная группа включала 30 относительно здоровых женщин с физиологическим течением беременности, поступившими в отделение для проведения артифициального аборта. В основную группу и группу сравнения родильницы были отобраны по следующим критериям:

1. критерии включения: детородный возраст (20-28 лет), самопроизвольный аборт при сроке гестации 8-10 недель, информированное согласие женщины на участие в исследовании.
2. критерии исключения: наличие аномалий развития матки, истмико-цервикальной недостаточности, хромосомная патология, дисгормоноз, наличие новообразований органов малого таза, экстрагенитальной патологии, включая врожденную и приобретенную тромбофилию, ВИЧ-инфицирование, туберкулез, перенесенных в период беременности и в ближайшее время до нее острых воспалительных заболеваний, отказ женщины от участия в исследовании.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, соответствующее стандартам обследования беременных, поступающих в стационар.

Гистероскопическое исследование проводилось с диагностической целью у пациентов основной группы при опорожнении полости матки от продуктов зачатия, а также на 5-е послеоперационные сутки и через месяц по стандартной методике с использованием гистероскопа и мини-гистероскопа фирмы «Storz» (Германия) пациенткам основной группы и группы сравнения и сочеталось с аспирационной биопсией эндометрия, при необходимости проводился адгезиолизис. Нами использовалась классификация внутриматочных синехий, разработанная Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989).

У женщин с верифицированным СА до начала антибактериальной терапии проводился забор материала для проведения бактериологического анализа метроаспиратов (согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии», приказ МЗ РФ № 323 от 05.11.1998г.).

Динамический ультразвуковой скрининг матки проводился с помощью цифровой диагностической системы ультразвукового сканирования HITACHI - 5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5- 5,0 МГц и полостных датчиков 5,0 - 7,5 МГц, работающих в режиме реального времени, имеющих качественную серую шкалу, режим цветового допплеровского картирования и режим импульсно-волновой допплерометрии. Для стандартизации условий все исследования проводились до оперативного лечения, на 5-7-е послеоперационные сутки и через 3 месяца, использовались методики трансвагинального и трансабдоминального сканирования.

Для оценки динамики локальных процессов в полости матки проводили цитологический контроль аспирата из полости матки до начала и в процессе лечения.

Мазки метроаспиратов окрашивали по методике Романовского - Гимзы и исследовали с количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, полибластов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов и фибробластов используя микроскоп Nicon Alphaphot - 2 при увеличении в 450 и 600 раз. Цитологические изменения в метроаспиратах классифицировали по периодам раневого процесса, при этом выявляли дегенеративно-некротический, дегенеративно-воспалительный, регенеративный 1 фазы и регенеративный 2 фазы типы цитоморфограмм (Камаев М.Ф., 1970; Пекарев О.Г., 2004).

Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакетов Statistica 7.0, SPSS 17, а также статистических функций MS Excel'2003. Расчет описательной статистики и статистический анализ полученных данных проводились в соответствии со шкалой измерения признака и видом его распределения. Для выявления значимых различий нормально распределенных показателей, представленных в интервальной шкале, применялся t-критерий Стьюдента. Для показателей, представленных в порядковой шкале, применялись критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и критерий Вилкоксона (для зависимых выборок). Достоверность различий частот изучаемых признаков оценивалась с помощью t-теста. Мера линейной связи оценивалась с помощью коэффициентов корреляции. Различия принимались достоверными при уровне значимости p<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ возрастного состава обследованных выявил преобладание женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 34 лет во всех группах. Средний возраст основной группы составил 25,1±2,45 года, группы сравнения - 26,77±3,53 года, контрольной - 25,63±2,84 года. Таким образом, женщины всех групп были сопоставимы по возрасту.

Из общего числа 90 женщин - 77 были практически здоровыми, в том числе, среди пациенток основной группы, группы сравнения и контрольной в 79,99%, 86,67% и 90% случаев соответственно.

Осложнения гестации отмечались среди пациенток основной группы и группы сравнения в 83,33% и 76,67% соответственно. Беременность протекала с явлениями угрозы прерывания среди 40,0% пациенток основной группы и 53,33% группы сравнения. Среди пациенток основной группы и группы сравнения в 20,0% и 16,67% соответственно был диагностирован ранний токсикоз беременных, среди женщин контрольной группы в 10,00%. Вагинальная инфекция имела место среди 10,00% и 6,67% основной группы и группы сравнения соответственно, в контрольной группе данная патология диагностирована не была.

Анализируя особенности течения основного заболевания у пациенток основной группы и группы сравнения, нами констатировано, что манифестация клинических симптомов СА в большинстве наблюдений имела место в сроке 7-9 недель.

Развитие СА сопровождалось средне- и низкоинтенсивным болевым синдромом в 100% случаев, при пальпации отмечалась болезненность матки в 76,66% и 66,67% среди пациенток основной группы и группы сравнения соответственно. Структурные изменения шейки матки были выявлены в 69,99% и 79,99% соответственно. Кровянистые выделения из половых путей при поступлении отмечались в 83,33% среди пациенток основной группы и 63,33% группы сравнения. Согласно представленным данным у женщин с самопроизвольными абортами в сроки до 10 недель беременности при поступлении наблюдалось обильное кровотечение со сгустками в основной группе в 16,67%, в группе сравнения - 13,33% случаев.

Разработанный метод периоперационной терапии был применен в программе лечения пациенток основной группы (n = 30). Оценка эффективности разработанного метода проводилась путем сравнения динамики изучаемых показателей и отдаленных результатов лечения в группе сравнения. Результаты проведенного анализа свидетельствовали о сопоставимости основной группы и группы сравнения для проведения дальнейших исследований.

Проведенное исследование показало, что уже к 5-м послеоперационным суткам выявляются достоверные межгрупповые различия по изучаемым показателям.

Цитологическое исследование метроаспиратов у пациенток исследуемых групп проводили на 5 сутки и через 1 месяц послеоперационного периода с целью оценки особенностей течения раневого процесса и степени регенерации эндометрия. В основной группе и группе сравнения забор материала для исследования выполнялся при поступлении женщин в гинекологическое отделение для констатации стадии воспалительного процесса в матке. Анализ цитоморфограмм метроаспиратов показал, что в контрольной группе к 5 суткам пуэрперия прослеживаются изменения типичные для раневого процесса и наблюдается переход дегенеративно-воспалительной фазы в регенеративную.

В течение 3-4 суток после опорожнения матки при физиологическом течении беременности происходит очищение полости матки от тканевого детрита через воспаление с последующей регенерацией. Таким образом, полученные данные подтверждают, что в этот период цитоморфологические процессы находятся на грани физиологии и патологии, в связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием женщины на амбулаторном этапе.

Изучение цитологической картины метроаспиратов на 5-е сутки госпитализации проводили с целью оценки эффективности проводимой терапии и выявления особенностей течения раневого процесса под влиянием предложенной методики локального воздействия. Полученные данные представлены в табл. 1.

Анализ цитоморфограмм метроаспиратов показал, что в основной группе к 5-м послеоперационным суткам прослеживаются изменения типичные для раневого процесса у пациенток группы контроля и наблюдается переход дегенеративно-воспалительной фазы в регенеративную.

Как видно из представленных данных, выявленные типы цитоморфограмм среди пациенток основной группы и группы сравнения имели достоверные различия по частоте дегенеративно-воспалительных и регенеративных вариантов (p<0,05).

Таблица 1

Цитологический контроль метроаспиратов у пациенток исследуемых групп

Таким образом, проведение стандартной терапии у пациенток с СА не предотвращает нарушения течения раневого процесса и не уменьшает интенсификацию воспалительных изменений в эндометрии, учитывая исходные нарушения. Применение в качестве антисептика 0,01% раствора мирамистина в сочетании с внутриматочной лазеротерапией способствует более быстрому переходу дегенеративно-некротических изменений в дегенеративно-воспалительные и в последующем - в регенеративные I типа.

Качественные различия цитоморфограмм метроаспиратов позволяют сделать вывод о том, что разработанная методика является наиболее эффективной в реабилитации пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности, при этом использование внутриматочной лазеротерапии, оказывая влияние на местный иммунитет и микроциркуляцию, способствует течению раневого процесса в рамках физиологических границ.

При УЗИ, проведенном на 5-е послеоперационные сутки среди пациенток исследуемых групп наиболее выраженные изменения отмечались среди пациенток группы сравнения.

В основной группе в 9,99% отмечалось расширение полости матки, не превышающее 15 мм, в то время как в 6,66% случаев среди пациенток группы сравнения нельзя было исключить остатки трофобластической ткани, в 13,33% выявлены косвенные признаки характерные для эндометрита. УЗИ проведенное через 3 месяца позволило выявить признаки хронического метрита среди пациенток основной группы и группы сравнения в 9,99% и 53,33% случаев соответственно.

При проведении контрольной мини-гистероскопии на 5-е сутки среди пациентов основной группы не было выявлено выраженных изменений, в то время как среди 6,66% женщин группы сравнения выявлены фрагменты плодного яйца, которые на данном этапе были удалены тупым способом, в 16,67% случаев отмечено формирование рыхлых синехий, признаки эндометрита были зафиксированы в 9,99%.

Проведение контрольной мини-гистероскопии через 3 месяца после вмешательства позволило подтвердить эффективность разработанного метода профилактики образования внутриматочных синехий. Так, в основной группе внутриматочные синехии выявлены лишь в 4 случаях (13,33%) (I степени по ESH (1989), в то время как в группе сравнения внутриматочные спайки регистрировались в 46,6% случаев, из них с I степень синехий отмечалась в 23,3%, со II степенью - в 16,6% и с III степенью в 6,6% случаев. То есть, применение разработанной системы профилактики снизило частоту образования внутриматочных спаек в 3,5 раза.

По сравнению с исходами хирургического аборта у женщин с нормально развивающейся беременностью, количество зарегистрированных случаев развития внутриматочных синехий после самопроизвольного выкидыша превосходило практически в 5 раз. При этом частота выраженного спаечного процесса, с вовлечением устьев маточных труб, составляла около 7%.

Заключение

Предложенный метод локального воздействия в периоперационном периоде у пациенток с непредотвратимыми репродуктивными потерями в I триместре способствует ускорению регенераторного процесса, что проявляется в уменьшении длительности фаз воспаления и интенсификации восстановительных механизмов, адекватной санации за счет комбинированного воздействия путем механического ее опорожнения от патологического субстрата, а также за счет улучшения метаболических процессов, снижения отека и инфильтрации тканей, способствует совершенствованию психологической переносимости манипуляции пациенткой. Важными характеристиками предложенного метода являются: хорошая переносимость процедуры, техническая простота, щадящее воздействие на организм женщины, доказанная эффективность, позволяющие сохранить ее репродуктивный потенциал.

Рецензенты:

Рогожина Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой Акушерства и гинекологии ФПКиППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава РФ, г.Саратов.

Буров Юрий Александрович, доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева», г.Саратов.