Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

THE ALGORITHM FOR SELECTING A METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC II-III DEGREE HEMORRHOIDS

Midenko V.I. 1 Nguen D.T. 1 Evtushenko E.G. 1 Kartashev A.A. 1
1 Ulyanovsk state University
Разработан алгоритм выбора способа оперативного лечения хронического геморроя II–III степени в зависимости от стадии патологического процесса и анатомических особенностей пациентов. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 154 больных хроническим геморроем II–III степени с использованием традиционного подхода к выбору оперативного лечения (46 больных) и разработанного алгоритма (108 больных). В первой группе всем пациентам производилась традиционная геморроидэктомия по Миллигану – Моргану во 2 модификации НИИ Колопроктологии, а во второй группе, в зависимости от стадии процесса и анатомических особенностей, производилась геморроидэктомия, аппаратная геморроидэктомия по Лонго и проксимальное лигирование геморроидальных артерий. Разработанный алгоритм выбора оперативного лечения позволил снизить риск возникновения послеоперационных осложнений с 30,4 % до 12,0 % и сократить сроки лечения больных с 29,1 до 22,3 суток.
We have developed the algorithm for selecting a method of surgical treatment of chronic II–III degree hemorrhoids. We perfomeed comparative analysis of the results of surgical treatment of 154 patients with chronic II-III degree hemorrhoids, using conventional approach (46 patients) and using our algorithm (108 patients). In the first group, all patients performed a traditional Milligan – Morgan hemorrhoidectomy in 2 modification of Coloproctology Research Institute, and in the second group, depending on the stage of the pathological process and the anatomical features according to developed algorithm (Milligan – Morgan hemorrhoidectomy, Longo`s stappled hemorrhoidectomy and proximal ligation of hemorrhoidal arteries). We found that the developed algorithm of choice of surgical treatment allowed to reduce the risk of postoperative complications from 30.4 % to 12.0 % and reduce the time of treatment from 29.1 to 22.3 days.
Longo operation
hemorroidal artery ligation
hemorrhoids

Введение

Хронический геморрой II-III ст. занимает первое место среди заболеваний колопроктологического профиля [1, 2, 3, 4].

Высокая частота встречаемости данного заболевания обуславливает важность этой проблемы для современного общества, так как хронический геморрой, несмотря на отсутствие угрозы жизни, приводит к значительному ухудшению качества жизни больных, приводит к длительным срокам нетрудоспособности и часто к необходимости смены рода трудовой деятельности [1, 2, 3, 4, 5].

До настоящего времени было разработано множество способов оперативных вмешательств у больных хроническим геморроем. При этом все они имеют ряд недостатков и обладают повешенным риском возникновения в послеоперационном периоде различных осложнений. Таких как недержание кала и газов [2, 4], анестезии перианальной области [1, 4], нарушение процесса дефекации [1,4].

Эти нарушения жизнедеятельности организма в послеоперационном периоде требуют длительной реабилитации и, иногда, повторных оперативных вмешательств. Риск подобных осложнений можно значительно уменьшить путем разработки алгоритма выбора способа оперативного лечения в зависимости от стадии заболевания и анатомических особенностей анального канала и промежности у конкретных больных.

Данное направление в лечении заболеваний анального канала и промежности получило распространение в последние годы, но до настоящего времени в отечественной [2, 3, 4, 5] и зарубежной [7,9] литературе приводятся лишь некоторые исследования, посвященные выбору способа операции в зависимости от анатомических особенностей пациентов.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения хронического геморроя II-III степени у больных трудоспособного возраста путем разработки и внедрения алгоритма выбора способа оперативного лечения геморроя в зависимости от стадии заболевания и анатомических особенностей анального канала и промежности у конкретных больных.

Материалы и методы исследования

Авторами был разработан алгоритм выбора способа оперативного лечения хронического геморроя II-III степени в зависимости от стадии заболевания и анатомических особенностей анального канала и промежности у конкретных больных (таблица 1).

Таблица 1

Алгоритм выбора способа оперативного лечения

Форма заболевания

Способ операции

Хронический геморрой II-III степени с выраженными наружными узлами

Геморроидэктомия по Миллигану - Моргану во второй модификации НИИ Колопроктологии

Хронический геморрой II-III степени (с выпадением слизистой оболочки)

Аппаратная геморроидэктомия по Лонго

Хронический геморрой II-III степени (без выпадения слизистой оболочки)

Проксимальное лигирование геморроидальных артерий (дезартеризация геморроидальных узлов)

В исследование включено 154 пациента с диагнозом "хронический геморрой", оперированных в период 2008-2011 гг. в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная больница № 2 и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

Из них мужчин 80 (52 %), женщин 74 (48 %). В возрасте от 18 до 80 лет, средний возраст 47,5±13,8 лет.

Все пациенты, в зависимости от подходов к лечению, были разделены на 2 группы. В первую группу включено 46 больных, оперированных в период 2008-2010 гг., которым выполнялась геморроидэктомия по Миллигану - Моргану во второй модификации НИИ Колопроктологии [3] без использования разработанного алгоритма (ретроспективная часть исследования). Во вторую (исследуемую) группу включено 108 больных, оперированных в 2010-2011 гг. с использованием разработанного алгоритма выбора способа оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания и анатомических особенностей пациента (перспективная часть исследования).

В зависимости от способа оперативного лечения все больные в исследуемой группы были разделены на 3 подгруппы. В первую включены 45 больных, которым произведена геморроидэктомия по Миллигану - Моргану во второй модификации НИИ Колопроктологии, во вторую - 26 больных, которым произведена аппаратная геморроидэктомия по Лонго [4], в третью - 37 больных, которым произведено проксимальное лигирование геморроидальных артерий [4, 8].

Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и способам обезболивания.

Ближайшие результаты оценивались во время нахождения больных в стационаре, отдаленные в сроки не менее 6 месяцев после операции.

Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью пакета программ Statistica 6. Применялся t тест для связанных и не связанных случаев. Различия считали достоверными при p<0,05. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась в программе Microsoft Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Для оценки эффективности предложенного алгоритма выбора способа оперативного лечения были оценены ближайшие и отдаленные результаты.

При рассмотрении ближайших результатов лечения следует отметить, что во второй группе практически в три раза реже встречались ранние послеоперационные осложнения (таблица 2).

Таблица 2.

Структура ранних послеоперационных осложнений

Исследуемая группа

Всего осложнений, больные
(%)

Задержка мочи, больные (%)

Кровотечение, больные
(%)

Некроз слизистой, больные (%)

Нагноение ран, больные (%)

Первая группа

n=46

14 (30,4)*

8 (17,4)

4 (8,6)

1 (2,2)

1 (2,2)

Вторая группа

n=108

13 (12,0)*

9 (8,3)

3 (2,8)

1 (0,9)

0 (0,0)

* p<0,05 между первой и второй группами.

Ранние послеоперационные осложнения в обеих группах были представлены: рефлекторной задержкой мочи, кровотечением из послеоперационных ран, некрозом слизистой оболочки и нагноением раны. При этом статистически достоверно (p<0,05) ранние послеоперационные осложнения встречались чаще у пациентов первой группы (14 больных 30,4 %) по сравнению со второй группой (13 больных, 12,0 %).

Следует отметить, что наиболее частым осложнением в обеих группах была рефлекторная задержка мочи, которая наблюдалась у 8 (17,4 %) больных в первой группе и 9 (8,3 %) больных второй группы. Несколько реже наблюдалось возникновение кровотечения - у 4 (8,6 %) больных первой группы и 3 (2,8 %) больных второй группы. Некроз слизистой оболочки наблюдался у 1 (2,2 %) больного первой группы и 1 (0,9 %) больного второй группы. Нагноение раны наблюдалось только у 1 (2,2 %) больного первой группы.

Средние сроки госпитализации, полного заживления ран и временной нетрудоспособности представлены в следующей таблице (таблица 3).

Таблица 3

Результаты лечения

Исследуемая группа

Средние сроки госпитализации,

сутки

Средние сроки временной нетрудоспособности, сутки

Первая группа

(геморроидэктомия) n=45

12,6±5,4*†~

29,1±13,1*†~

Вторая группа (всего)
n=108

9,8±3,2*

22,3±5,9*

Первая подгруппа

(геморроидэктомия) n=45

9,9±6,4†~

24,2±7,2†‡•~

Вторая подгруппа (операция Лонго)
n=26

10,1±4,5º

19,0±4,8‡º

Третья подгруппа

(проксимальное лигирование геморроидальных артерий)
n=37

8,1±2,3º

14,8±2,1º•

* p<0,05 между первой и второй группами, † p<0,05 между первой группой и первой подгруппой второй группы, ‡ p<0,05 между первой и второй подгруппами второй группы, º p<0,05 между второй и третьей подгруппами второй группы, • p<0,05 между первой и третьей подгруппами второй группы, ~ p<0,05 между первой группой и первой подгруппы второй группы.

При сравнительной оценке средних сроков госпитализации и временной нетрудоспособности наилучшие результаты наблюдаются во второй группе и составляют 9,8±3,2 и 22,3±5,9 суток соответственно против 12,6±5,4 и 29,1±13,1 суток соответственно в первой группе (различие всех значений статистически достоверно, p<0,05).

При рассмотрении отдаленных результатов лечения в срок более 6 месяцев с момента операции следует отметить, что отдаленные осложнения возникли у 1 (2,2 %) пациента первой группы и 2 (1,8 %) пациентов второй группы.

В первой группе и первой подгруппе второй группы наблюдалось по 1 больному со стриктурой анального канала, которая в обоих случаях была пролечена консервативно. В третьей подгруппе второй группы возник 1 (0,9 %) рецидив внутреннего геморроя, который успешно был пролечен повторным проведением проксимального лигирования геморроидальных артерий. Летальных исходов не было.

Выводы

  1. Дифференцированный подход к лечению хронического геморроя в зависимости от стадии патологического процесса и анатомических особенностей анального канала у конкретных больных позволяет обеспечить оптимальный выбор способа оперативного лечения.
  2. Использование предложенного алгоритма выбора способа оперативного лечения геморроя II-III степени в зависимости от стадии патологического процесса и анатомических особенностей пациентов позволяет значительно снизить риск возникновения послеоперационных осложнений (с 30,4 % до 12,0 %) и сократить сроки лечения больных (с 29,1 до 22,3 суток).
  3. Использование физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде способствует уменьшению болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и способствует лучшей реабилитации больных.

Рецензенты:

Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава РФ, г.Саратов.

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии хирургии, офтальмологии и оториноларингологии ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, г.Ульяновск.