Введение
На протяжении последних 30 лет использование ультразвукового, допплерометрического и кардиотокографического исследований в акушерской практике привело к созданию нормативных оценочных шкал, активно внедряемых в рамках акушерского скрининга в систему наблюдения за беременными женщинами [3,4,7,8,9]. Однако в литературе встречается крайне ограниченное число публикаций, учитывающих, с одной стороны, региональный аспект, а с другой - хронофизиологически и стереофункционально обусловленную вариативность показателей, положенных в основу нормативных шкал [2]. В определенных условиях, обусловленных климато-географической и сезонной спецификой, адаптивный аппарат женского организма может быть не готов к гестационному стрессу, что сопровождается развитием дезадаптозов, проявляющихся в виде патологии беременности и родов [1,6]. Наглядным примером имеющихся в акушерской практике неточностей в диагностике служит ситуация с получившими широкое распространение в последние годы сложными методами инструментального контроля за функциональными процессами в маточно-плацентарно-плодовом комплексе. По-прежнему сохраняется высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов при интерпретации данных кардиомониторного, ультразвукового и допплерометрического исследований, верификация которых в родах не соответствует объективному состоянию новорожденных [5,8,9,10]. В связи с этим представляет значительный интерес изучение влияния суточного фотопериодизма в различные сезоны года на вариативность фетометрических показателей и интенсивность кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе с учетом его стереоизомерии.
Цель исследования
Изучение особенностей фетометрических показателей, характера маточного и пуповинного кровотока и интеграции функциональных процессов в маточно-плацентарно-плодовом комплексе с учетом его стереоизомерии в предродовый период в различные сезоны года.
Материалы и методы
Обследовано 525 женщин с правосторонним (187 пациенток), левосторонним (133 пациентки) и амбилатеральным (205 пациенток) расположением плаценты в сроки 37-40 недель физиологически протекающей беременности в различные сезоны года. У всех женщин проводили двумерное ультразвуковое исследование фетометрических показателей и плацентарной латерализации, допплерометрическое исследование кровотока (систоло-диастолическое отношение Vs/Vd) в пуповинной, правой и левой маточных артериях (УЗ-приборе «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием, регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686). Сократительная активность матки регистрировалась с симметричных участков правой и левой половин живота на уровне пупочного кольца беременных при помощи наружной механогистарографии (два кардиотокографа «Сономед-200»). При ультразвуковой фетометрии определялись: бипариетальный размер головки плода (БПР), окружность головки (ОГ), длина бедренной кости (ДБ), окружность живота (ОЖ).
Результаты
На первом этапе был проведен сравнительный анализ фетометрических показателей обследуемой выборки со стандартными показателями [4]. Наибольшей вариативностью показателей и степенью отклонения от общепринятого стандарта отличались параметры головки и бедра у плодов при левостороннем расположении плаценты (р=0,02892). При этом их средние значения были значительно ниже нормативных (табл. 1). Аналогичные показатели при правостороннем и амбилатеральном расположении плаценты приближались к общему стандарту. Отличия от стандарта, по-видимому, обусловлены региональными особенностями анализируемой выборки (данные получены на беременных, проживающих в Ростовской области). При введении градации «расположение плаценты по передней и задней стенке» картина существенно менялась. Фактор плацентарной латерализации при анализе темпов роста как головки, так и бедра, достоверно не влиял, если плацента располагалась по передней стенке (р=0,08793). Несколько иной была картина при анализе параметров биометрии в случае расположения плаценты по задней стенке матки: при правостороннем расположении плаценты, как и в случае локализации плаценты по передней стенке, средние значения бипариетального размера головки плода (БПР) превышали показатели стандартной шкалы (р=0,01495). Показатели длины бедра совпадали со стандартом. При левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты, в случае локализации плаценты по задней стенке, значение БПР практически не отличалось от стандартной шкалы (р=0, 03657). Показатели длины бедра были значительно ниже стандартной шкалы. При совместной оценке влияния градаций, «плацентарная латерализация» и «суточная фотопериодичность в различные сезоны года» на значения БПР статистически достоверные отличия во взаимовлиянии факторов обнаружены не были (р=0,06293) (табл. 1).
Таблица 1
Особенности показателей ультразвуковой фетометрии в предродовый период в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года (М±m)
|
Сезоны года |
Срок беременности (нед.) |
Правостороннее расположение плаценты |
Левостороннее расположение плаценты |
Амбилатеральное расположение плаценты |
|||
|
БПР |
Длина бедра |
БПР |
Длина бедра |
БПР |
Длина бедра |
||
|
Зима |
32-36 |
82,48±2,21 |
63,41±1,62 |
83,01±0,38 |
64,71±0,75∆ |
83,72±0,83 |
63,46±0,93# |
|
37-40 |
88,19±0,71♦ |
68,72±0,59 |
87,38±1,31 |
69,89±0,92* |
87,61±0,11■ |
69,64±0,61 |
|
|
Весна |
32-36 |
82,91±0,92 |
65,62±1,42 |
84,82±0,31▲ |
62,62±1,52 |
83,52±0,31 |
64,15±1,67 |
|
37-40 |
87,64±0,86 |
69,53±0,18● |
85,23±0,18▲ |
64,14±0,91* |
88,23±1,28 |
69,52±2,01 |
|
|
Лето |
32-36 |
83,12±1,01 |
63,46±1,01** |
83,27±1,31 |
63,73±0,92**/∆ |
80,95±1,53 |
60,28±1,26**/#○ |
|
37-40 |
87,28±1,59 |
68,25±0,61 |
87,76±0,86▲ |
68,34±0,86∆ |
89,01±0,94■ |
69,48±2,18 |
|
|
Осень |
32-36 |
83,64±0,15* |
64,41±0,78** |
81,42±1,28▲ |
62,48±0,27** |
82,23±0,21* |
61,52±0,62**/# |
|
37-40 |
87,58±0,83**/♦ |
67,65±1,32**/● |
88,54±2,31 |
69,16±1,78* |
90,27±0,74**/■ |
71,38±1,68** |
|
Примечание: (р<0,05)
* - статистически достоверное отличие БПД в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года.
** - статистически достоверное отличие длины бедра в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года.
♦ - статистически достоверное отличие показателей БПД при правостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.
▲ - статистически достоверное отличие показателей БПД при левостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.
■ - статистически достоверное отличие показателей БПД при амбилатеральном расположении плаценты в различные сезоны года.
● - статистически достоверное отличие длины бедра при правостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.
∆ - статистически достоверное отличие длины бедра при левостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.
# - статистически достоверное отличие длины бедра при амбилатеральном расположении плаценты в различные сезоны года.
Однако отмечалась тенденция к более низким средним значениям размеров головки плода при амбилатеральном расположении плаценты в летний период года, а также аналогичная тенденция для левостороннего расположения плаценты в эти же сроки в весенний период года. Несколько иными оказались результаты, полученные при анализе размеров бедра плода. В летний период года статистически достоверные показатели ДБ были ниже при амбилатеральном расположении плаценты (р=0,03241). В зимний период отмечена аналогичная зависимость для этих же сроков при левостороннем расположении плаценты (р=0,04167).
При анализе показателей кровотока в маточных и пуповинной артериях у женщин в преддверии родов было обнаружено, что в 37-40 недель беременности во всех трех плацентарных подгруппах регистрировались более низкие средние значения показателей Vs/Vd по сравнению с более ранними сроками беременности во все сезоны года (табл. 2). Показатели маточно-плацентарного кровотока в летний период года характеризовались тенденцией к более высоким средним значениям Vs/Vd, что свидетельствовало о незначительном повышении суммарного периферического сопротивления на стороне расположения плаценты и совпадением (симметрией) этих же показателей в правой и левой маточных артериях при амбилатеральном расположении плаценты (табл. 2).
Таблица 2
Особенности показателей маточного и фетального кровотока в предродовый период в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года (М±m)
|
Сезоны года |
Срок беременности нед. |
Правостороннее расположение плаценты |
Левостороннее расположение плаценты |
Амбилатеральное расположение плаценты |
||||||
|
ПМА Vs/Vd |
ЛМА Vs/Vd |
АП Vs/Vd |
ПМА Vs/Vd |
ЛМА Vs/Vd |
АП Vs/Vd |
ПМА Vs/Vd |
ЛМА Vs/Vd |
АП Vs/Vd |
||
|
Зима |
32-36 |
2,15±0,04 |
2,45.±0,03**/♦ |
3,21±0,08♦ |
1,69±0,05 |
1,63±0,09▲ |
2,34±0,09●/▲ |
1,70±0,04# |
1,68±0,02** |
2,81±0,09●/ # |
|
37-40 |
1,96±0,05* |
1,95±0,04** |
3,08±0,09 |
1,67±0,04▲ |
1,64±0,04▲ |
2,34±0,06● |
1,69±0,06*/# |
1,57±0,05** |
2,60±0,15●/ # |
|
|
Весна |
32-36 |
1,70±0,07* |
1,79±0,04**/♦ |
2,58±0,09 |
1,77±0,11*/▲ |
2,05±0,09 |
3,51±0,12 |
1,65±0,08*/# |
1,72±0,06 |
2,37±0,12●/ # |
|
37-40 |
1,56±0,12*/♦ |
1,54±0,12♦ |
2,53±0,13●/♦ |
1,75±0,05*/▲ |
1,99±0,10▲ |
3,37±0,25●/▲ |
1,87±0,12*/# |
1,68±0,04# |
2,44±0,09●/ # |
|
|
Лето |
32-36 |
1,64±0,07 |
1,71±0,08 |
2,72±0,09●/♦ |
1,73±0,05* |
1,67±0,06▲ |
2,58±0,13●/▲ |
1,62±0,06# |
1,64±0,04# |
2,49±0,11●/ # |
|
37-40 |
1,57±0,05 |
1,73±0,06**/♦ |
2,25±0,10●/♦ |
1,75±0,12*/▲ |
1,63±0,05 |
2,49±0,13 |
1,72±0,03* |
1,66±0,02**/# |
2,36±0,04●/ # |
|
|
Осень |
32-36 |
1,77±0,06 |
1,72±0,05 |
2,61±0,10 |
1,70±0,03▲ |
1,83±0,2▲5 |
2,70±0,14●/▲ |
2,04±0,03# |
2,02±0,06**/# |
2,63±0,07 |
|
37-40 |
1,70±0,07♦ |
1,70±0,08** |
2,60±0,13●/♦ |
1,76±0,03 |
1,48±0,16**/▲ |
2,33±0,05● |
1,86±0,04 |
1,95±0,07**/# |
2,52±0,09●/# |
|
Примечание: (р<0,05)
* - статистически достоверное отличие показателей Vs/Vd ПМА в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года.
** - статистически достоверное отличие показателей Vs/Vd ЛМА в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года.
● - статистически достоверное отличие показателей Vs/Vd АП в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года.
♦ - статистически достоверное отличие показателей Vs/Vd в одноименной подгруппе при правостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.
▲ - статистически достоверное отличие показателей Vs/Vd в одноименной подгруппе при левостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.
# - статистически достоверное отличие показателей Vs/Vd в одноименной подгруппе при амбилатеральном расположении плаценты в различные сезоны года.
ПМА - правая маточная артерия.
ЛМА - левая маточная артерия.
АП - артерия пуповины.
При правостороннем расположении плаценты летом показатели кровотока в маточных и пуповинной артериях были ниже, чем в зимний и весенний периоды года, что свидетельствовало о большем спазме маточных и пуповинной артерий в сезоны года с преобладанием темного времени суток. При левосторонней плацентарной латерализации в летний период показатели Vs/Vd были выше, чем при правостороннем расположении плаценты, однако наиболее выраженный спазм регистрировался весной, на фоне увеличения светлого времени суток. Осенью характер маточной и фетальной гемодинамики в различных плацентарных подгруппах несколько менялся: при правостороннем и амбилатеральном расположении плаценты показатели Vs/Vd артерии пуповины были выше, чем летом, тогда как при левостороннем оставались практически неизменными (табл. 2). Кровоток в правой маточной артерии при правостороннем расположении плаценты характеризовался более высокими средними значениями показателей Vs/Vd по сравнению с летним периодом года. Показатели пуповинного кровотока были наименьшими у обследуемых при правостороннем расположении плаценты в летний период года, что свидетельствовало о наиболее оптимальном уровне фето-плацентарной гемодинамики в это время года. При амбилатеральном расположении плаценты отмечались комбинации правоориентированного и левоориентированного вариантов ФСМПП в зависимости от сезона года. В зимний период наибольшее повышение суммарного периферического сопротивления в маточных артериях было характерно для женщин с правосторонней плацентарной латерализацией, осенью - с амбилатеральным расположением плаценты. По мере увеличения светлого периода суток в весенний период года наиболее «латерально уязвимым» был правый маточный гемодинамический контур при левостороннем расположении плаценты: в данной плацентарной подгруппе регистрировался максимальный спазм в маточных и пуповинной артериях.
С целью изучения функциональной интеграции между звеньями системы «мать -плацента - плод» в предродовый период (38-40 недель беременности) был проведен корреляционный анализ между группой признаков, включающих в себя показатели маточного и фетального кровотока, контрактильной активности правых и левых отделов матки и фетометрические показатели при различной плацентарной латерализации в зависимости от суточного фотопериодизма в различные сезоны года. При правостороннем расположении плаценты высоко достоверная корреляция обнаружена между темпами роста головки плода и интенсивностью кровотока в артерии пуповины: максимальные темпы роста плода отмечались при минимальных значениях Vs/Vd в артерии пуповины (r=-0,87). Поскольку снижение систоло-диастолического соотношения обусловлено увеличением диастолического компонента, становится понятен физиологический смысл полученной отрицательной корреляции: чем ниже показательVs/Vd, тем выше диастолическая скорость кровотока, тем ниже суммарное периферическое сосудистое сопротивление на фетальном участке плаценты, тем оптимальнее условия для трансплацентарного обмена, а значит, и темпов роста плода. Обнаружено преобладание влияния эндогенных (материнских) факторов на фетометрические показатели: на темпы роста головки плода в 38-40 недель значительное влияние оказывала интенсивность (амплитуда и длительность) правосторонних маточных контракций (r=0,755 и r=0,938 соответственно). От этих же факторов зависели темпы роста бедра плода (r=0,776 и r=0,954 соответственно).
Длительность маточных контракций существенно влияла на уровень пуповинного кровотока, хотя сила влияния была ниже (r=0, 639): чем короче было маточное сокращение, тем более высокий показатель Vs/Vd регистрировался в пуповинной артерии. В группе беременных с левосторонним расположением плаценты отмечалась та же закономерность: независимо от сезона года, темпы роста головки и бедра плода существенно зависели от интенсивности кровотока в артерии пуповины (r=-0,705 и r=-0,632 соответственно). Однако при левосторонней латерализации отмечена положительная корреляция между выше описанными факторами (r=0,634 и r=0,615). Между фетометрическими показателями и частотой левосторонних контракций в 37-40 недель беременности выявлена отрицательная корреляция (r= -0,586). В свою очередь, частота контракций, зарегистрированных на левых отделах матки, зависела от интенсивности кровотока в левой маточной артерии (r=0,575). При амбилатеральном расположении плаценты отмечались как правоориентированные, так и левоориентированные варианты функционального «поведения» в зависимости от внутрисистемных «предпочтений».
Выводы
1. Во все сезоны года на показатели фетометрии в предродовый период существенное влияние оказывает пространственное положение фето-плацентарного комплекса: смещение пространственной оси вправо обуславливает увеличение показателей относительно стандартных; влево - приближение к ним. Отклонение смещенной вправо оси кзади или кпереди обуславливает более высокие значения размеров головки плода.
2. При левостороннем расположении плаценты в весенний период года на фоне увеличения продолжительности светлого времени суток регистрируются наименьшие фетометрические показатели и наиболее выраженный спазм сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса. При правосторонней плацентарной латерализации в летний период года регистрируются наиболее оптимальные показатели фетометрии и кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.
3. Темпы роста плода значимо коррелируют с интенсивностью кровотока в правой маточной артерии и сократительной активностью правых отделов матки, независимо от плацентарной латерализации.
Рецензенты:
Ермолова Н.В., д.м.н., заместитель директора по научно-исследовательской работе ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ, г. Ростов-на-Дону.
Друккер Н.А., д.б.н., главный научный сотрудник отдела медико-биологических проблем в акушерстве и педиатрии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ, г.Ростов-на-Дону.