Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

КОМПЛЕКСНАЯ УНИФИЦИРОВАННАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОЧЕТАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Зарипова Т.Н. 1 Антипова И.И. 1 Смирнова И.Н. 1 Симагаева Н.Н. 1
1 Филиал «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии ФГБУ Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства»
Разработана комплексная унифицированная методика оценки назначения физических факторов больным бронхиальной астмой с сочетанными заболеваниями (гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, артериальной гипертонией, аллергическим ринитом). Методика характеризуется учетом большого спектра показателей (как субъективных, так и объективных), выбранных в качестве критериев оценки эффективности лечения, дающих представление о состоянии основного и сочетанного заболевания до начала лечения и по его завершению. Унифицированный подход к оценке выраженности отклонений учтенных показателей от данных здоровых людей позволяет сравнивать многочисленные методы лечения больных физическими факторами, применяемых в санаторно-курортных учреждениях, выбирать оптимальные, объективизировать получаемые результаты. Дано подробное описание технологии оценки медицинской эффективности лечения с помощью разработанной методики больных бронхиальной астмой с учетом коморбидной патологии.
оценка эффективности лечения
лечение физическими факторами
сочетанные заболевания
бронхиальная астма
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), пересмотр 2006 . – М: Атмосфера, 2007. – 103 с.
2. Зарипова Т.Н. Дифференцированная терапия физическими факторами и вторичная физиопрофилактика заболеваний органов дыхания в условиях санатория и диспансерного наблюдения: методические рекомендации /Т.Н. Зарипова, Г.Г. Решетова, М.А.Сереброва, Л.Н. Андрейко, Е.В. Тицкая, Н.Н. Петрова. – Томск, 1990. – 17с.
3. Казаков В.Ф. Бальнеотерапия ишемической болезни сердца /В.Ф.Казаков, В.Г.Серебряков. – М: Медицина, 2004. – 256 с.
4. Савченко В.М. Унифицированная стандартизация значений показателей исследования в клинической пульмонологии/ В.М. Савченко // Украiньский пульмонологiчний журнал. – 2002. - №3. – С. 22-25.
5. Федосеев Г.Б., Бронхиальная астма /Г.Б.Федосеев, В.И.Трофимов. – СПб., 2005. – 307 с.
В существующих на сегодняшний день документах, определяющих  лечение и профилактику бронхиальной астмы и основанных на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии (рекомендации Российского респираторного общества, GINA), практически не уделяется внимания использованию в лечении БА физических факторов. Исключение составляет, пожалуй, лишь аэрозольтерапия,  которая  в виде индивидуальных  дозиророванных  либо небулайзерных  ингаляций включена в программу GINA [1]. Среди многих причин создания сложившейся ситуации следует выделить отсутствие надежных  объективных технологий  оценки результатов использования преформированных  или  природных  курортных физических  факторов в лечении этой категории пациентов. До сих пор оценка результатов лечения базируется, особенно в санаториях, на сугубо субъективной оценке клинических симптомов патологического процесса,  учете самочувствия пациента. Такой подход в какой-то степени  может быть оправдан с позиции взгляда на свое состояние больного. Однако он совершенно не приемлем в ситуации разработки новых лечебных методик, доказательства их преимущества над применявшимися ранее, оценки эффективности лечения. Поэтому сегодня для подъема значимости физиотерапии и курортологии,  более широкого внедрения немедикаментозных методов лечения в практический лечебный процесс  необходим унифицированный подход к оценке получаемых результатов, базирующихся на данных не только субъективной оценки клинических симптомов, но и  количественных и качественных показателях лабораторных и функциональных методов исследований, выбранных в качестве критериев оценки результативности как основного заболевания, так и сочетанной патологии,  их объективном ранжировании.

В данной публикации приводится  методическая разработка оценки  эффективности лечения физическими факторами больных бронхиальной астмой (БА), имеющих сочетанную патологию. Последняя, как известно [5], может быть одной из причин не достижения больным контроля над астмой, а значит,  необходим учет влияния  назначенного  лечения  и на  течение этих заболеваний.

Материалы и методы. Оценка результатов назначения комплексного лечения, включающие физические факторы,  выполнена  у 213 больных бронхиальной астмой. Возраст больных колебался от 20 до 70 лет. В 60-70% случаев это были женщины. У подавляющего число из них (90-92%) диагностировали  БА легкой и средней степени тяжести. Контролирумая  БА диагностирована  на момент первичного обследования у 11-15% больных, частично контролируемая - у 80-83%, у остальных была неконтролируемая.  Все пациенты в зависимости от вида сочетанного заболевания были разделены на три группы. I группа - 129 больных, у которых БА сочеталась с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (БА+ЖКТ).  При этом  92-93% больных этой группы имели клинические проявления гастроэзофагеальной  рефлюксной болезни (ГЭРБ). II группа - 111 больных, у которых БА сочеталась с артериальной гипертонией (БА+АГ) 1-2 стадии, 1-2 степени. III группа - 73 пациента, у которых БА сочеталась с аллергическим ринитом (БА+АР), чаще всего (в 68,7 %случаев) персистирующим, легкое течение АР диагностировано у 28,8%, средней тяжести - у 61,6%,  тяжелое - у 9,6%.

Отнесение пациента к той или иной группе осуществлялось по принципу выявления наибольшей выраженности симптоматики на момент обследования.

Обследование пациентов включала оценку выраженности клинических симптомов, как основного, так и сопутствующего заболевания. С целью изучения влияния комплексной терапии физическими факторами на течение воспалительного процесса, функционирование системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в сыворотке крови определяли уровень сиаловых кислот, фибриногена, церулоплазмина, внеклеточной каталазы, малонового диальдигида. О выраженности воспаления в верхних отделах дыхательных путей  у пациентов БА в сочетании с АР судили по данным риноцитограммы, у пациентов БА в сочетании с заболеваниями  ЖКТ проводили цитологическое исследование индуцированной мокроты (ИМ), у всех пациентов  в назальном секрете определяли содержание SIgA, лизоцима, сиаловых  кислот, в выдыхаемом воздухе - уровень оксида азота. О состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета судили по определению субпопуляций лимфоцитов, несущих антигены CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, расчета иммуннорегуляторного индекса, уровню иммуноглобулинов классов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов. Проводилась оценка эффективности функционирования бактерицидной системы фагоцитирующих нейтрофилов по данным НСТ - теста. Функциональное исследование включало спирографию и пневмотахометрию. Последняя выполнялась за сутки дважды и оценивалась размах значений за сутки (в%).

В зависимости от вида сочетанного заболевания  проводилось дополнительные обследование. При сочетании БА с заболеваниями ЖКТ для визуализации патологических изменений со стороны ЖКТ проводилась эзофагогастродуоденоскопия. При сочетании БА с АГ - проводилась оценка липидного обмена,  внутрисердечной и центральной гемодинамики по показателям эхокардиографии и суточное мониторирование артериального давления. При сочетании БА с АР - оценивались показатели  риноскопии, риноманаметрии.

Математическая обработка фактического материала выполнялась с помощью статистической программы SPSS. Расчеты внутри связанных выборок осуществляли с помощью определения Т-критерия Вилкоксона, в несвязанных выборках - U-критерия Манна - Уитни. Сопряженность признаков оценивалась по критериям Хи² (в том числе с поправкой Йетса) и Фишера (F). Рассчитывался коэффициент корреляции (R)  Спирмена. Фактические данные выражались в виде средней и среднеквадратичного отклонения (М±SD) либо в виде медианы (Ме) и интерквартильного  размаха: LQ и UQ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался  равным 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. По данным историй болезни и тематических карт была  оценена результативность лечения физическими факторами 213 взятых в разработку больных. Расчет выполнялся по применяемой нами ранее балльной системе [2]. Далее был выполнен корреляционный анализ между полученной эффективностью по каждой из трёх групп и многочисленными клиническими, лабораторными и функциональными критериями, взятыми на начальном этапе. Выявлено, что на  эффективность лечения влияет уровень отклонения от нормальных значений  целого ряда учтенных  у больного показателей,  как до начала лечения, так и после него. Кроме того, выявлено, что для достижения хорошего результата лечения важна позитивная динамика не только со стороны показателей характеризующих течение БА,  но и характеризующих течение сочетанного с ней заболевания. Так, например, на эффективность лечения больных I группы (БА+ЖКТ) влияли  частота и выраженность клинических проявлений со стороны как БА, так заболеваний ЖКТ: дневных приступов удушья до лечения (r=0,30; р=0,009), выраженность отрыжки до лечения (r=0,42; р=0,017), изжоги после лечения (r=0,27; р=0,042). Кроме того, результаты лечения были связаны с выраженностью воспаления в дыхательных путях (СК наз. секрета после лечения r=0,43; р=0,01; цитоз ИМ r=0,31; p=0,025; содержание нейтрофилов в ИМ r=0,29; р=0,044), а также системными проявлениями воспаления: биоцидностью нейтрофилов крови до лечения(r=-0,47; р=0,001), значением спонтанного НСТ теста до и после лечения (r=-0,34; р=0,03). Имелась связь между эффективностью лечения и теми изменениями, которые были выявлены при гастроскопическом исследовании: повышенное содержание слизи в желудке до лечения (r=0,71; р=0,027) и после него (r=0,76; р=0,017), утолщение складок желудка после лечения (r=0,72; р=0,027), наличие в желудке эрозий (r=- 0,82; р=0,006). Подобная же закономерность наблюдалась и у больных II и III групп. На основании полученных данных был сформирован «круг» показателей с наибольшей частотой и постоянностью влияющих на результаты лечения физическими факторами больных с изучаемой патологией.

Далее каждому показателю бы присвоен балл (ранг) с учетом  величины отклонения его от нормы (должной величины): 1 балл - изменения отсутствуют; 2 балла - отклонение показателя в диапазоне от 0 до 28,5%; 3 балла - отклонение значений в диапазоне 28,6 - 71,5%; 4 балла - отклонение свыше 71,6% (оценка согласно сокращенной шкале Харрингтона [4]).  При этом в качестве нормативных величин были взяты данные лабораторных служб института, полученные ими при обследовании  практически здоровых лиц. Оценка качественных показателей так же была 4-х балльной: 1 -нет изменений; 2 - не значительная выраженность признака; 3 - умеренная; 4 - выраженная (например, количество приступов удушья за ночь существенно нарушающие самочувствие пациента и т.д.). Затем каждый балл был нормирован по формуле: Х= (4-у):3,  где Х - нормированное значение каждого балла, у - фактическое значение балла, полученного с помощью шкалы Харрингтона. В результате, 1 балл получал нормированное значение «0»,  2 балла - «0,67»; 3 балла - «0,33»; 4 балла - «1», а учет отклонения каждого показателя от нормы позволял получить среднее отклонение в виде так называемого эвклидова расстояния (Е) по формуле:

Е= √ (Х1-1)² + (Х2-1)² +....(Хn-1)² где: Х1,х»....Хn - нормированные значения каждого балла (рангов в 1,2,3,4 балла) для каждого использованного показателя[3].  С помощью полученного значения эвклидова расстояния вычисляем  индекс здоровья:  ИЗ= 100- (Ех100):√n, где n -  количество  учтенных признаков (показателей). По разнице значений ИЗ до и после лечения  для каждого больного рассчитываем эффективность лечения:

Э = (ИЗ п/л - ИЗ до/леч.)х100: ИЗ п/л

Значения  Э:  <1 и до 4% - ухудшение и без перемен;

                      4,1 - 10,0% -  незначительное улучшение;

                      10,1 - 25,0%  - улучшение;

                      Свыше 25% -  значительное улучшение

Выводы:  разработана технология оценки результатов использования в лечении больных бронхиальной астмой, имеющих сочетанную патологию, физических факторов. Технология характеризуется комплексностью подхода за счет учета и использования в анализе большого количества субъективных и объективных показателей. Унификация  оценки каждого показателя позволяет объективно проводить сравнение результатов лечения пациентов  с помощью различных  физических факторов, методов и технологий.

Рецензенты:

Тицкая Е.В., д.м.н., в.н.с. Филиала «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский Федеральный научно-клинический центр», г. Томск;

Черногорюк Г.Э., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины; ГБОУ ВПО СибГМУ  Минздрава России, г. Томск.


Библиографическая ссылка

Зарипова Т.Н., Антипова И.И., Смирнова И.Н., Симагаева Н.Н. КОМПЛЕКСНАЯ УНИФИЦИРОВАННАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОЧЕТАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 1-1.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=17994 (дата обращения: 27.05.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074