Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ЛЕЧЕНИЕ БOЛЬНЫХ С ОЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБPАЗOВАНИЯМИ ЛЁГКИХ, OСЛОЖНЁННЫХ ЛЁГОЧНЫМ КPОВOТЕЧЕНИЕМ

Казанцева Е.С. 2 Фокеев С.Д. 2 Капитулин С.Ю. 2 Медведев А.А. 2 Максименко А.А. 3 Шойхет Я.Н. 1, 2
1 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
2 ФГБОУВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
3 КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»
На первом месте среди всех злокачественных новообразований у мужчин в большинстве развитых стран мира, стоит рак лёгкого, который является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Одним из ранних и первых проявлений рака лёгкого у 7–10 % пациентов, является лёгочное кровотечение в трахео-бронхиальное дерево, приводящее к высокой летальности – у 59–100 % больных. Наиболее радикальным методом остановки кровотечения в трахео-бронхиальное дерево при раке лёгкого, остаётся операция. Однако только 15–30 % больных являются операбельными на момент постановки диагноза. Остаётся большая группа пациентов (70–85 %) с неоперабельным раком лёгкого, у которых лечение симптоматическое и направлено на прекращение кровотечения из первичной опухоли в трахео-бронхиальное дерево. Разработан новый подход к паллиативному лечению этой группы больных, включающий остановку кровотечения бронхоблокатором «Медланг» или селективной ангиографией с эмболизацией артерий питающих первичную опухолью, с последующим проведением паллиативного курса дистанционной лучевой терапии или фотодинамического лечения. Первый опыт лечения показал удовлетворительные результаты.
эндоскопическая окклюзия кровоточащего бронха
неоперабельный рак лёгкого
кровотечение в трахео-бронхиальное дерево
паллиативная химиолучевая терапия
1. Трахтенберг А.Х. Рак легкого: руководство, атлас / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 656.
2. Киргинцев А.Г. Тактика хирургического лечения больных с лёгочным кровотечением: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2002. – С.48.
3. Коржева И.Ю. Лёгочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2012. – С.44.
4. Григорьев Е.Г. Легочное кровотечение / Е.Г. Григорьев // Сибирский медицинский журнал. – 2014. – № 2. – С.120-125.
5. Яковлев В.Н. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений / В.Н. Яковлев, Ю.В. Марченков, И.Ю. Коржева и др. // Пульмонология. – 2013. – №. 4. – С. 5-12.
6. Квашин А.И. Эндоваскулярный гемостаз при лёгочном кровотечении /А.И. Квашин, С.А. Атаманов, А.В. Мельник // Интервенционная радиология. – 2012. – № 31. – С.8-18.
7. Гасанов А.М. Легочное кровотечение: Эндоскопическая диагностика и лечение /А.М. Гасанов, Ш.Н. Даниелян, А.В. Миронов и др. // Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. – 2016. – № 2. – С. 43–47.
8. Шойхет Я.Н. Некоторые особенности ведения больных раком лёгкого, осложнённого легочным кровотечением / Я.Н. Шойхет, С.Д. Фокеев, А.А. Максименко, М.И. Коркин и др. // Российский онкологический журнал. – 2014. – № 5. – С. 11-14.
9. Аминоидов С.А. Фотодинамическая терапия в комбинированном лечении больных немелкоклеточным раком лёгких: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2011. – С.46.
10. Рагулин Ю.А. Роль фотодинамической терапии в лечении местнораспространённого рака лёгкого / Ю.А. Рагулин, М.А. Каплан, А.Д. Каприн и др. // Радиация и жизнь (Бюллетень национального радиационно-эпидемиологического регистра). – 2015. – Т.24, № 4. – С.53-59.
11. Марченков Ю.В., Алгоритмы диагностики и лечения легочных кровотечений /Ю.В. Марченков, В.Н. Яковлев, И.Ю. Коржева и др. // Общая реаниматология. – 2013. – Т. 9, № 2. – С. 45-54.
12. Левин А.В. Применение клапанной бронхоблокации у больных с лёгочным кровотечением при распространённом туберкулёзе /А.В. Левин, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко и др. [и др.] // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2005. – № 3. – С. 39-43.
13. Фокеев С.Д., Максименко А.А., Казанцева Е.С. Способ лечения рака лёгкого, осложнённого кровотечением. Патент на изобретение №2455921 от 20.06.2012 г.

На первом месте среди всех злокачественных новообразований у мужчин в большинстве развитых стран мира стоит рак лёгкого, который является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. С этим связано малое различие в среднем возрасте заболевших и умерших, что служит следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой одногодичной летальностью [1].

Одним из ранних и первых проявлений рака лёгкого у 7–10 % пациентов, является лёгочное кровотечение в трахео-бронхиальное дерево, приводящее к высокой летальности – у 59–100 % больных [2].

Ухудшение состояния больных и неблагоприятный исход массивного лёгочного кровотечения обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недостаточностью в результате аспирации крови в интактные отделы трахео-бронхиального дерева и развития асфиксии [3]. Для лечения дыхательной недостаточности используются различные приемы, направленные на дезобструкцию трахео-бронхиального дерева и защиту здоровых отделов респираторной системы от поступления крови. При массивных геморрагиях целесообразно применять методы, позволяющие аспирировать кровь непосредственно из бронхов. В такой ситуации оптимальным является выполнение экстренной трахео-бронхоскопии [4].

Бронхоскопия в совокупности с эндоскопической окклюзией бронха разными видами обтураторов, позволяет восстановить проходимость дыхательных путей, обеспечить адекватную вентиляцию, прекратить поступление крови в трахео-бронхиальное дерево [5]. Эндоскопическая окклюзия бронха не является методом непосредственного гемостаза, поскольку не оказывает прямого влияния на кровоточащий сосуд. Однако, прекращая кровоизлияние в бронхи здорового лёгкого, предупреждая асфиксию, лечебная трахео-бронхоскопия обеспечивает возможность применения в относительно спокойной обстановке одного из методов окончательного гемостаза [6,7].

Это даёт время провести подготовку больного для оперативного лечения в плановом порядке и избежать смертности более 40 %, при выполнении операции в экстренном порядке [6].

Наиболее радикальным методом остановки кровотечения в трахео-бронхиальное дерево при раке лёгкого остаётся операция, во время которой хирург воздействует одновременно на два неблагоприятных фактора – удаляет злокачественную опухоль, а вместе с ней и причину бронхиального кровотечения [8]. Однако только 15–30 % больных являются операбельными на момент постановки диагноза [1].

Остаётся большая группа больных (70–85 %) с неоперабельным раком лёгкого, у которых основной метод лечение – паллиативная химио-лучевая терапия в сочетании с фотодинамической [9,10]. Но имеются в этой группе пациенты с лёгочным кровотечением в трахео-бронхиальное дерево, у которых лечение симптоматическое и направлено только на прекращение кровотечения из первичной опухоли в трахео-бронхиальное дерево [8].  Оно включает в себя разные методы гемостаза – это проведение фибробронхоскопии с медикаментозным воздействием на первичный очаг кровотечения, тампонаду кровоточащего бронха поролоновыми, коллагеновыми обтураторами или клапанную бронхоблокацию, а также проведение селективной ангиографии с эмболизацией лёгочных артерий, питающих опухоль и т. д. [11,12]. Остановка лёгочного кровотечения в трахео-бронхиальное дерево у этой группы больных исключает в дальнейшем применение химиотерапии и дистанционного лучевого воздействия на первичную опухоль из-за распада и повторного кровотечения из опухоли. Это напрямую отражается на качестве и длительности жизни пациентов [8].

Всё вышесказанное говорит о том, что выпадает из специализированного лечения большая группа пациентов с неоперабельным раком лёгкого, осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево. Поэтому необходимо искать другие методы остановки кровотечения из первичной опухоли в бронхиальное дерево, которые будут создавать условия для воздействия на первичную злокачественную опухоль специальными методами лечения – химиолучевая терапия, фотодинамическое лечение, исключающие при этом рецидив кровотечения из опухоли [13].

Цель исследования: определить наиболее эффективный метод остановки лёгочного кровотечения у больных раком лёгкого, осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево в зависимости от локализации и размера первичной опухоли в бронхах.

Изучить эффективность применения специальных методов лечения – химио-лучевой или фотодинамической терапии, в зависимости от локализации и размера первичной опухоли в бронхах.

Материалы и методы

Изучен анализ результатов лечения – у 57 мужчин со злокачественным заболеванием лёгких, осложнённого лёгочным кровотечением в трахеобронхиальное дерево. Пациенты находились на лечении в специализированных торакальных отделениях Алтайского краевого онкологического диспансера и Городской больницы № 5 г. Барнаула в период с 1999 по 2015 г. Возрастной состав имел широкий размах – от 38 до 81 года, но основное количество пациентов – 51,8 %, приходилось на возрастную группу – 60–69 лет. У всех больных гистологическая форма рака лёгкого характеризовалась плоскоклеточным раком разной степени дифференцировки.

Степень кровотечения из первичной опухоли в трахео-бронхиальное дерево оценивали по классификации Е.Г. Григорьева, 2010 г.

По классификации Е.Г. Григорьева, у 30 пациентов диагностировано кровотечение IБ степени,  у 23 больных – IIА, и  у 4 лиц – IIБ степени. В зависимости от метода остановки кровотечения все больные были разделены на 3 группы.

1-ая группа – 39 пациентов с эндоскопической обтурацией кровоточащего бронха: из них – у 29 больных постановка эндобронхиально в кровоточащий бронх резинового обратного клапана «Медланг» (по методике, разработанной д.м.н. Левиным А.В.). У этих лиц выявлено кровотечение IБ степени – у 12 больных, IIА степени – у 15, IIБ – у 2.  И у 10 пациентов выполнена эндоскопическая окклюзия кровоточащего бронха поролоновым обтуратором: с кровотечением IБ степени – у 7 больных, IIА степени – у 3, с проведением последующей гемостатической терапией всем больным.

2-ая группа – 7 больных с кровотечением IIА – у 5 и IIБ – у 2 лиц, которым выполнена селективная ангиографию с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль.

3-ья группа – 11 пациентов с кровотечением IБ, которым проводилась  гемостатическая терапия.

При поступлении в клинику с лёгочным кровотечением трахео-бронхиального дерева, всем больным по экстренным показаниям выполняли фибробронхоскопию, на которой диагностировали источник кровотечения в трахео-бронхиальном дереве, осуществляли санирование от сгустков и жидкой крови просвет бронхов, с одновременной оценкой степени кровотечения по классификации Е.Г. Григорьева. При кровотечении IБ воздействовали на очаг различными гемостатическими и сосудосуживающими холодными растворами с одновременной аспирацией. При наличии признаков кровотечения в виде следов или формирующейся в течение нескольких минут узкой дорожки крови, служило показанием к остановке кровотечения в виде окклюзия кровоточащего бронха поролоновым обтуратором или резиновым обратным клапаном «Медланг».

Простоту в постановке и высокую эффективность купирования кровотечения при IIА и IIБ степени показал резиновый обратный клапан «Медланг», но имелись состояния, когда технически невозможно это выполнить – при кровотечении из опухоли, занимающую ½ или 2/3 просвета главного бронха. Этим пациентам выполняли селективную ангиографию с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль.

Больные с кровотечением IIА и IIБ степени находились в реанимационном отделении, где им проводилась интенсивная гемостатическая, заместительная и корригирующая терапия. На фоне интенсивной терапии выполнялись лабораторные методы исследовании для определения степени кровопотери и изменения факторов гомеостаза. По показаниям выполняли компьютерную томографию средостения и лёгких.

Из всех 57 первичных больных раком лёгкого, только  у 18 пациентов диагностирован операбельный рак, что составило всего  31,6 %, из них резектабельными оказались 7 (12,3 %) больных.

В 1-ой группе пациентов, после обследования, операбельный рак лёгкого выявлен у 15 (51,7 %) лиц: из них радикальное хирургическое лечение выполнено у 6 (20,7 %) больных, а эксплоративная торакотомия – у 9 (31,0 %) пациентов.

Во 2-ой группе: у всех 7 больных выявлен не операбельный рак.

В 3-ьей группе: из 11 пациентов операбельный рак выявлен – у 3 больных. Радикальное хирургическое лечение выполнено 1 больному и 2 пациентам эксплоративная торакотомия.

Высокий процент неоперабельного рака, лёгкого осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево (87,7%), заставляет искать новые подходы к лечению этой группы больных, которые исключали бы симптоматическое лечение.

Дальнейший интерес для проведения паллиативного лечения первичной опухоли лёгкого представляют пациенты с остановкой лёгочного кровотечения эндобронхиальным резиновым обратным клапаном «Медланг» и с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль лёгкого.

Для этих целей взяты 4 пациента: с кровотечением IБ степени – 2 больных и II А степени – 2 пациента, у которых лёгочное кровотечение купировано постановкой резиновым обратным клапаном «Медланг». Им проведено паллиативное лечение, состоящее из 2-х этапов дистанционной лучевой терапии на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы СОД-70 Гр. Для усиления воздействия лучевой терапии на злокачественную опухоль, за 30 минут до начала лечения, внутривенно вводили один из радиомодификаторов (5 фтроурацил – 250 мг, курсовая доза – 4–5 гр., или цисплатин – 10 мг, курсовая доза – 120 мг).

Пациентам с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль (5 лиц), на первом этапе лечения для уменьшения первичной опухоли в бронхе и восстановления просвета  выполняли аргоноплазменную коагуляцию опухоли с последующим проведением фотодинамической терапии препаратом фотосенс внутривенно – 0,2 %–50,0, экспозиции препарата 4 часа, с последующим лазерным облучение опухоли от 100 до 300 Дж/см2.

Эффективность лечения контролировали проведением фибробронхоскопии и компьютерной томографии грудной клетки в динамике.

Результаты и обсуждение

Осложнения в раннем периоде отмечены только у пациентов с окклюзией кровоточащего бронха поролоновым обтуратором – это миграция поролонового обтуратора в главный бронх противоположного лёгкого – у 3 (10,7 %) пациента, а  у 4 (14,3 %) больных развитие гнойного бронхита.

Летальность от кровотечения в 1-ой группе наблюдалась у 3 (42,8 %) пациентов с кровотечение IБ степени и у 2 (33,3 %) больных с кровотечением IIА степени на фоне применения окклюзии бронха поролоновым обтуратором и 1 (50,0 %) пациент с кровотечением IIБ степени с окклюзией бронха резиновым обратным клапаном «Медланг». Во 2-ой группе погибло 2 (100,0 %) больных с кровотечение IIБ степени. Вышесказанное показывает высокую эффективность лечения лёгочного кровотечения резиновым обратным клапаном «Медланг» – из 29 больных погиб 1 (3,4 %) пациент с кровотечением IIБ степени.

У больных, получавших симптоматическое лечение, выживаемость не превышала 10 месяцев с момента остановки кровотечения. Поэтому интерес представляют 9 пациентов, получавшие паллиативное лечение, из них: 4 больных – дистанционная лучевая терапия с радиомодификатором и 5 лиц – аргоноплазменная коагуляция опухоли с последующим проведением фотодинамической терапии.

Выживаемость больных с дистанционной лучевой терапией: 14; 20; 28 и 46 месяцев, а с фотодинамической терапией: 3 пациентов – 12 месяцев, 1 больной – 14 месяцев и 1 пациент – 24 месяца. Средняя продолжительность жизни у лиц, получавших дистанционную лучевую терапию с радиомодификатором – 27 месяцев, что больше на 12,2 месяца, чем у пациентов с аргоноплазменной коагуляцией опухоли с последующей фотодинамической терапией.

Заключение

Наиболее эффективным в остановке лёгочного кровотечения является бронхоблокатор, при котором летальность среди всех наблюдавшихся больных, в раннем периоде, уменьшается на 21,6 %, а при кровотечении IIБ степени – на 93,3 %.

При проведении паллиативного лечения неоперабельного рака лёгкого, осложнённого кровотечением, наибольший лечебный эффект выявлен у пациентов с дистанционной лучевой терапией.


Библиографическая ссылка

Казанцева Е.С., Фокеев С.Д., Капитулин С.Ю., Медведев А.А., Максименко А.А., Шойхет Я.Н. ЛЕЧЕНИЕ БOЛЬНЫХ С ОЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБPАЗOВАНИЯМИ ЛЁГКИХ, OСЛОЖНЁННЫХ ЛЁГОЧНЫМ КPОВOТЕЧЕНИЕМ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27170 (дата обращения: 24.07.2021).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074