Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ЗАВИСИМОСТЬ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА ОТ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРАСНОЙ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С ИБС

Бугрова И.А. 1 Шварц Ю.Г. 2
1 Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева СГМУ
2 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет, им. В. И. Разумовского» Минздрава России
Обследовано 160 пациентов с кардиоваскулярной патологией (103 человека с фибрилляцией предсердий, 57 – без нарушений ритма). Выполнены общий анализ крови, исследование тиреоидных гормонов, тиреоидных антител (антиТПО) и С-реактивного белка (СРБ). У пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий (ФП) и анемического синдрома отмечены самые высокие показатели свободного трийодтиронина и антиТПО по сравнению с пациентами, у которых имелась ФП при нормальных показателях красной крови (р<0,05). Также отмечена тенденция к росту показателей свободного тироксина и тиреотропного гормона у пациентов с ФП и анемией, с косвенными признаками ее функциональной автономии. Повышенная активность щитовидной железы не сопровождалась увеличением уровня маркера воспаления – СРБ. Гемоконцентрация ассоциируется с относительным снижением уровня свободного трийодтиронина и достоверным уменьшением уровня антител к тиреопероксидазе. Учитывая способность тиреоидных гормонов влиять на гемопоэз, вероятно, являются адаптивным механизмом при изменениях показателей красной крови.
щитовидная железа
гемоконцентрация
анемия
фибрилляция предсердий
1. Определение значения анемии в прогнозе рецидива острого инфаркта миокарда/ Ю.Г. Шварц, Т.Ю. Калюта, Р.Н. Каримов и др.// Кардиоваскулярная практика. – 2006. - №4. – С. 65-69.
2. Ускач Т.М., Кочетов А.Г., Терещенко С.Н. Клинико-статистический анализ распространенности анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. – 2011. - № 1. – С. 11-17.
3. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study/ Sarnak M.J., Tighiouart H., Manjunath G., et al. //J Am Coll Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – Р. 27-33.
4. Anemia as a Risk Factor for Ischemic Heart Disease. Zeidman A., Fradin Z., Blecher A., Oster H.S., et al., IMAJ. – 2004. – Vol. 6. – P. 16-18.
5. Hematocrit and the risk of cardiovascular disease—the Framingham study: a 34-year follow-up. /Gagnon D.R., Zhang T.J., Brand F.N., et al.// Am Heart J. – 1994. – 127, №3. – Р. 674-682.
6. Hemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure with a U-shaped curve: a substudy of the ELITE II trial. ESC Congress 2002, abstract presented. /Anker SD, Sharma R, Francis D, et al. //September 2, 2002.
7. Pearson, Т. C. Apparent polycythaemia / Т. C. Pearson // Blood Rev. – 1991. – V. 5, №4. – P. 205-213.
8. Pereira A.A., Sarnak M.J.// Anemia as a risk factor for cardiovascular disease // KidneyIntSuppl – 2003. – Р. 32-39.
9. SavelievaI., Camm A. // Oxford J. Med. – 2003. – Vol. 5 (1). — P. 5-19.
Фибрилляция предсердий (ФП), одна из наиболее частых расстройств ритма,   значительно отягощает течение и прогноз кардиальной патологии. Пожилые люди с заболеваниями сердца страдают ФП в 9,1% случаев. ФП является независимым фактором риска смерти и может быть как следствием, так и единственной причиной ХСН [9]. Среди пациентов кардиологического профиля встречаются больные с сочетанием ФП как с анемией, так и  противоположной ситуацией - с гемоконцентрацией. Анемия - независимый фактор риска более тяжелого течения кардиоваскулярных заболеваний  и обусловливает существенные особенности в развитии и течении кардиальной патологии [8]. Факт увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности при наличии анемии у больных кардиологического профиля, в частности, при хронической сердечной недостаточности, либо с острым коронарным синдромом подтвержден в большом количестве исследований [2, 6]. По данным  исследования ARIC-study (Atherosclerosis Risk in Communities), отмечено, что пациенты с анемией имеют риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5 раза выше, чем пациенты без таковой [5]. При остром инфаркте миокарда анемия сочетается с повышенным риском развития постинфарктной стенокардии, рецидивированием инфаркта миокарда, неблагоприятным течением кардиогенного шока и развитием более тяжелых проявлений сердечной недостаточности после инфаркта миокарда [1]. Также получены результаты многочисленных исследований, посвященные исходам острого коронарного синдрома в зависимости от наличия анемии, в которых снижение уровня гемоглобина признается значительным фактором риска прогрессирования ИБС, развития ХСН и нарушений ритма [9]. Исследования, проведенные на популяционном уровне и у больных ИБС, подтверждают наличие U-образной зависимости между уровнем гемоглобина, гематокрита и сердечнососудистой заболеваемостью и смертностью, т. е. низкий уровень гемоглобина и гематокрита  наряду с высоким уровнем ассоциирован с плохим прогнозом. В частности, отмечено увеличение смертности от всех причин, а также заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний у пациентов с повышенным уровнем гематокрита [7]. При снижении показателей гематокрита риск развития кардиоваскулярной патологии зависел от пола. У мужчин снижение гематокрита не сопровождалось увеличением риска, у женщин риск развития сердечнососудистых заболеваний возрастал [5, 6]. Однако взаимосвязь изменений показателей красной крови и фибрилляции предсердий, механизмов развития этих состояний изучена недостаточно, в том числе это касается и такого важного фактора развития ФП, как нарушение функции щитовидной железы.   Известно, что эндокринная система играет важную роль в регуляции эритропоэза. Влияние тиреоидных гормонов на гемопоэз изучено достаточно глубоко [3]. Однако не до конца раскрыты механизмы развития изменений показателей красной крови под влиянием эндокринных нарушений и их роль  в формировании дисфункций тиреоидной системы.

Это послужило поводом для проведения данного исследования, задача которого - изучение особенности тиреоидного статуса пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от выявленных отклонений показателей красной крови.

Материалы и методы исследования. В исследование включено 160 пациентов с сочетанием ИБС, артериальной гипертонии и ХСН, у 103  пациентов фиксировалось нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий. Все пациенты проходили лечение в условиях стационара, из них  женщин - 104 (65%),  мужчин - 56 (35%). Поводом для госпитализации послужили: дестабилизация артериальной гипертонии, наличие нестабильной стенокардии. Возраст пациентов составил от 50 до 85 лет (средний возраст 67,9 (±8,4) лет). Критерии включения: возраст 50 лет и старше, совместное наличие ИБС, АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Критерии исключения: заболевания ревматической природы, перенесенный инфекционный миокардит, установленные ранее и клинически манифестные гипотиреоз, тиреотоксикоз и аутоиммунный тиреоидит, злокачественные новообразования, состояния и заболевания, которые очевидно могли осложниться анемией.

Диагноз ИБС включал в себя острые и хронические формы заболевания: нестабильную стенокардию, стенокардию напряжения II - III функциональных классов, перенесенный более 2-х месяцев назад инфаркт миокарда, ишемическую кардиомиопатию (ИКМП). ХСН фиксировалась при наличии характерных симптомов (одышка,  утомляемость и ограничение физической активности, наличие отеков н/конечностей), оценивалась по классификации NYHA, функциональный класс уточнялся  с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. В исследовании учитывались любые формы ФП: пароксизмальная, персистирующая и постоянная. Наличие ФП у пациентов подтверждалось данными ЭКГ. Все пациенты получали консервативную терапию, основанную на рекомендациях ESC и ВНОК, в зависимости от формы заболевания.

Пациенты были разделены на 2 группы.  В группу исследования вошли 103 человека с ФП, в группу сравнения - 57 человек без клинически значимых нарушений ритма. Длительность аритмического анамнеза в группе исследования в среднем составила 6,4 года (±8,2 года).

Пациенты с ФП и без таковой были сопоставимы по функциональному классу ХСН, принимаемой диуретической терапии.

У всех обследуемых проведено определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, определялся уровень свободного трийодтиронина (Т3св), свободного тироксина (Т4св), тиеотротропного гормона (ТТГ), антител к тиреопероксидазе (Анти ТПО), С-реактивного белка высокой чувствительности (СРБвч). Использовали гематологический анализатор Beckman coulter Act 5 diff (США), иммунохемилюминесцентную систему IMMULITE 2000 (США).

В зависимости от наличия у пациентов анемического  синдрома (по критериям ВОЗ) каждая группа была разделена на две подгруппы.

Кроме того, выделялись пациенты со «сгущением» крови. Как критерий гемоконцентрации использовался уровень гематокрита >42% для женщин и >48% для мужчин [14].

Обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel  97-2003, Statistica 6.0. Распределение данных проверялось на нормальность, применялось математическое ожидание (M), доверительный интервал, стандартное отклонение. В случае ненормального распределения данных для оценки выборки использовались медиана и квартили. Для сравнения выделенных групп применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а также таблицы сопряженности и критерии Хи-квадрат и Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение. Средний уровень гемоглобина у пациентов составил 134,3 г/л, средний уровень эритроцитов - 4,66*1012/л. В целом в 16% случаев у первично обследуемых пациентов выявлена анемия (по критериям ВОЗ), что вполне соответствует описанному в современной литературе, распространению анемии у пациентов с ИБС, которое составляет от 10% до 30% [2]. В исследуемой группе пациентов (с ФП) анемия отмечена в 14% случаев, в контрольной группе пациентов (без нарушения ритма) - в 20%. Таким образом, при первичном анализе полученных данных, очевидно, что у пациентов с нарушением ритма анемический синдром встречается несколько реже. При детальном анализе оказалось, что  средний уровень показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) в группе пациентов с ФП превышал верхнюю границу нормы. Среднее количество лейкоцитов, тромбоцитов было в пределах нормальных значений и существенно не различалось между группами пациентов, результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели общеклинического анализа крови у обследуемых пациентов в зависимости от пола и наличия ФП (M±SD)

             Исследуемая нозология в зависимости от пола

Исследуемый Показатель

Синусовый ритм

ФП

Достоверность зависимости показателей, р*

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

ФП

Пол

n=20

n=37

n=36

n=67

 

 

Эритроциты*1012

4,34±0,63

4,55±0,54

4,96±0,63

4,71±0,51

<0,05

>0,05

Лейкоциты*109

6,83±1,4

6,87±1,86

7,74±2,31

6,81±1,51

>0,05

>0,05

Тромбоциты*109

271,6±88,6

322,28±111,86

275,12±71,2

311,04±79,24

>0,05

>0,05

Гемоглобин, г/л

128,33 ±21,86

128,45±13,97

145,83±17,64

134,56±11,24

<0,05

<0,05

Гематокрит,%

39,43±5,8

41,4±4,5

46,53±4,77

42,75±4,04

<0,05

<0,05

Примечание: ФП - зависимость показателя от наличия фибрилляции предсердий; Пол - зависимость показателя от пола.

Как и предполагалось, учитывая данные литературы, у пациентов с ФП средний уровень Т4св оказался выше, чем у группы контроля (без нарушений ритма). Несмотря на то что данный показатель не выходил за рамки нормальных значений, отличие  статистически значимо, и в этом случае можно говорить об относительном повышении  уровня Т4св в группе пациентов с ФП. Существенных отличий остальных исследуемых показателей (ТТГ, Т3св, антиТПО, СРБ) у пациентов с ФП и без таковой не выявлено. Вместе с тем в подгруппе пациентов с сочетанием ФП и анемического синдрома средние значения Т4св, Т3св, а также ТТГ оказались несколько выше, чем у пациентов имеющих ФП при нормальных показателях красной крови. Эти отличия для Т4св и ТТГ были статистически незначимы, и в данном  случае уместно говорить лишь о тенденции к повышению уровня Т4св и ТТГ у пациентов с ФП и анемией. Однако зависимость показателей Т3св от наличия анемии оказалась достоверной. Средний уровень антител к ТПО у пациентов обеих групп оказался выше нормы, процент больных с повышением этого показателя составил 18,9%. Учитывая большую вариабельность показателя анти ТПО у пациентов, с целью исключения влияния крайних величин на средний показатель использовалась непараметрическая статистика. Данный вид статистического анализа показал достоверное увеличение уровня анти ТПО у пациентов в подгруппе с сочетанием анемии и ФП. В данной подгруппе медиана этого показателя составила 19 (9;98)МЕ/мл, в остальных подгруппах - 9 МЕ/мл.

Наряду с тиреоидными гормонами  исследовался уровень с-реактивного белка. В подгруппе пациентов с анемическим синдромом при синусовом ритме данный показатель был выше нормы, но различия этого показателя среди групп пациентов статистически незначимы, полученные показатели изложены в табл. 2.

Таблица 2

Тиреоидные показатели и маркеры воспаления в зависимости от наличия мерцательной аритмии и анемического синдрома. M ± SD или Me (Q25;Q75)

Исследуемые показатели

Синусовый ритм

Фибрилляция предсердий

Достоверность зависимости от факторов

Нет анемии

Анемия

 

Нет анемии

Анемия

ФП

А

ФП+А

  Количество пациентов

Показатель

n=24

n=16

n=50

n=19

р

р

р

ТТГ, мМЕ/л

1,67

(1,0;2,9)

1,34

(1,04;3,17)

2,11

(0,96;2,93)

1,77

(0,05;2,92)

>0,05

>0,05

>0,05

 Т4св, пмоль/л

15,35±2,84

14,45±2,36

17,38±4,84

22,57±16,65

<0,05

>0,05

>0,05

Т3св, пмоль/л

4,62±0,71

4,25±0,79

4,47±1,09

5,50±2,54

>0,05

>0,05

0,05

Антитела к ТПО, МЕ/мл

9 (9;167)

9 (9;9)

9 (9;9)

19 (9;98)

>0,05

>0,05

0,05

С-РБ, мг/л

4,2

(1,0;8,23)

9

(1,54;21,8)

2,56

(1,16;6,72)

5,09

(2,07;8,69)

>0,05

>0,05

>0,05

Примечание: ФП-зависимость показателя от наличия фибрилляции предсердий; А- зависимость показателя от наличия анемии; ФП+А-зависимость показателя от сочетанного влияния факторов фибрилляции предсердий и анемии.

У пациентов, имеющих гемоконцентрацию, отмечена тенденция к снижению ТТГ,  как при наличии ФП, так и при ее отсутствии (р>0,05); уровень Т4 достоверно зависел от наличия ФП, показатели Т3 существенно не отличались у пациентов всех подгрупп. Особого внимания заслуживают выявленные изменения анти ТПО, самый высокий уровень которого отмечен у пациентов с ФП, однако при сочетании ФП с гемоконцентрацией имеется значительное снижение показателе анти ТПО (р<0,05), у больных ИБС, имеющих синусовый ритм напротив гемоконцентрация сопровождается увеличением показателей анти ТПО (табл. 3).

Таблица 3

Тиреоидные показатели в зависимости от наличия мерцательной аритмии и гемоконцентрации (ГК). M ± SD

Исследуемые показатели

Синусовый ритм

Фибрилляция предсердий

Достоверность зависимости от факторов

Нет ГК

ГК

ГК

 

Нет ГК

ГК

ФП

ГК

ФП+ГК

  Количество пациентов

                                   Показатель

n=22

n=22

n=20

n=66

Р

р

р

ТТГ, мМЕ/л

2,29±1,68

1,47±0,96

2,46±2,67

2,17±1,57

>0,05

>0,05

>0,05

 Т4св, пмоль/л

15,28±2,41

15,38±2,41

22,02±13,69

16,78±2,28

<0,05

>0,05

>0,05

Т3св, пмоль/л

4,55±0,73

4,46±0,62

5,07±2,29

4,42±0,82

>0,05

>0,05

>0,05

Антитела к ТПО, МЕ/мл

72,55±121,50

101,8±195,77

159,51±283,60

10,94±6,65

>0,05

>0,05

<0,05

С-РБ, мг/л

9,55±10,74

2,96±2,28

6,98±6,32

6,33±7,97

>0,05

>0,05

>0,05

Лейкоциты, *109

6,78±1,75

6,84±1,83

7,21±1,88

7,06±1,99

>0,05

>0,05

>0,05

Примечание: ФП - зависимость  показателя от наличия фибрилляции предсердий; ГК - зависимость показателя от наличия гемоконцентрации; ФП+ГК - зависимость показателя от сочетанного влияния факторов фибрилляции предсердий и гемоконцентрации.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что  при ФП у пациентов отмечается относительно повышенная активность щитовидной железы. Данный факт является закономерным и объясняет частое развитие нарушений ритма на фоне тенденции к гипертиреозу. Однако  при сочетании анемического синдрома и фибрилляции предсердий, судя по уровню гормонов, активность железы становится еще выше. В случае же сочетания нарушения ритма и гемоконцентрации  имеются признаки снижения  функциональной активности щитовидной железы. Конечно, установить причинно-следственные отношения между анемией, гемоконцентрацией, ФП и изменениями тиреоидного статуса на данном этапе не представляется возможным. Известная способность тиреоидных гормонов усиливать синтез эритропоэтина позволяет предположить первичное развитие  анемии, и в последующем - компенсаторное увеличение уровня ТТГ, Т4св и Т3св. То есть повышение уровня гормонов, которое можно рассматривать как закономерный ответ на наличие анемического синдрома.

 При этом тенденция  к росту уровня ТТГ на фоне роста уровня Т3св, Т4св у пациентов с ФП и анемией,  также как и снижение показателей ТТГ при снижении уровня Т3, Т4 может свидетельствовать о возможной автономности щитовидной железы.

Поскольку повышенная активность щитовидной железы в подгруппе больных с ФП и анемией ассоциировалась с повышением уровня анти-ТПО, то можно предположить, что это проявление одного процесса, в частности тиреоидита. Однако уровень СРБ у данной подгруппы пациентов существенно не отличался от среднего уровня пациентов других подгрупп. Таким образом, предположение, что у пациентов с сочетанием ФП и анемического синдрома воспалительные изменения в щитовидной железе более выражены, не получило веских доказательств. Повышение уровня антител к ТПО могло быть связано как раз с более высокой реакцией аутоиммунных механизмов на повышенную активность щитовидной железы.

Возможно и иное объяснение полученных результатов. Как известно, при анемии имеет место гипоксемия и, как следствие, в той или иной степени ишемия органов и тканей. Это, в свою очередь, приводит к нарушению их функций.  И если рассматривать метаболизм тиреоидных гормонов, в основном их  экскреция производится почками, которые относятся к той группе органов, которые реагируют на снижение концентрации кислорода в циркулирующей крови в первую очередь. И  увеличение  уровня гормонов в крови может быть связанно со снижением их утилизации в условиях анемии и более длительной циркуляцией их в периферической крови.

Заключение. Таким образом, у больных с кардиоваскулярной патологией сочетание фибрилляции предсердий и анемии ассоциируется с повышенной активностью щитовидной железы и отдельными признаками тиреоидита. При наличии гемоконцентрации отмечается снижение ее функциональной активности. Причинно-следственные связи между этими явлениями остаются не выясненными, однако взаимоотягощение в данном случае вполне  вероятно.

Рецензенты:                            

Клочков В.А., д.м.н., заведующий научной лабораторией артериальной гипертензии ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов;

Довгалевский Я.П., д.м.н., заместитель директора по лечебной и инновационной работе ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.


Библиографическая ссылка

Бугрова И.А., Шварц Ю.Г. ЗАВИСИМОСТЬ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА ОТ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРАСНОЙ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С ИБС // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=15051 (дата обращения: 27.06.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252